سیاست خارجی و امنیت سلامت بین‌المللی

شروع قرنطینه‌سازی در قرن 14 میلادی را شاید بتوان نقطه شروع بهداشت عمومی جدید دانست. با این حال، سابقه همکاری بین‌المللی برای مهار مخاطرات جهانی علیه بهداشت عمومی به 1851 یعنی زمانی باز می‌گردد که دولت‌‌های اروپایی در نخستین کنفرانس بهداشتی بین‌المللی1 در پاریس جهت بحث درباره مهار تب زرد وبا گردهم آمدند. این نخستین باری بود که دولت‌ها در تلاش برای حفظ بهداشت عمومی، توجه خود را از سطح ملی به سطح بین‌المللی معطوف می‌کردند. قبل از آن تلاش می‌شد تا از طریق برنامه‌های ملی قرنطینه‌سازی با این تهدیدات مقابل شود. اما بسط ارتباطات، از جمله توسعه قطار و کشتی پرسرعت و نیز توسعه تجارت، تکیه صرف بر قرنطینه‌سازی را غیرعملی، غیرمؤثر و ناکارآمد کرده بود. با این نشست و تحولات پیرامون آن مقدمات آنچه که بعداً دیپلماسی بهداشتی بین‌المللی نامیده شد، شکل گرفت.
با خاتمه جنگ جهانی دوم، قانون اساسی سازمان جهانی بهداشت تدوین و در 1948 نافذ شد. در سال 1951 اعضای این سازمان مقررات بهداشتی بین‌‌المللی2 را که در سال 1969 بازنویسی و نام‌گذاری مجدد شد3، از تصویب گذراندند. مقررات 1969 عمدتاً در پی‌ آن بود که وبا، طاعون و تب‌ زرد را تحت نظارت و کنترل درآورد و دولت‌ها موارد ابتلای انسانی به این بیماری‌ها در قلمروشان را به سازمان جهانی بهداشت گزارش دهند.(1)
دکتر برانتلند،4 مدیرکل سازمان جهانی بهداشت از 1998 تا 2003، از نظر جلب توجه به ابعاد سیاسی و دیپلماتیک بهداشت عمومی پیشگام بود. وی امور مربوط به بهداشت عمومی را اساساً سیاسی دانست و بر لزوم پرداختن به آن در سطوح سیاسی تأکید کرد. وی همچنین طی اقداماتی که از نظر سیاسی حساسیت‌برانگیز بود، با شرکت‌های تولید سیگار درگیر شد و کوشید تا با شرکت‌های معظم داروسازی به فصل مشترک‌هایی در برخی حوزه‌ها چون‌ «سطح‌بندی‌ قیمت‌ها»5 ، حقوق مالکیت معنوی و نوآوری و به ‌ویژه بیماری‌‌های مغفول‌مانده6 دست یابد.(2)
تحول در محتوای سیاست خارجی
سیاست خارجی به معنی مجموعه اصول و اهدافی است که هدایت‌گر فعالیت‌ها و روابط یک کشور در تعاملاتش با دیگر کشورهاست. به طور معمول، تدوین سیاست خارجی بر مبنای ملاحظات سیاست داخلی، سیاست‌ها و رفتار دیگر کشورها یا برنامه‌هایی برای پیشبرد طرح‌های ژئوپلتیک خاص صورت می‌گیرد و معمولاً هدف تأمین امنیت ملی و منافع ملی را از طرق مسالمت‌آمیز تعقیب می‌کند.
تدوین و اعمال سیاست خارجی در چارچوب اصول کلی فوق مانع از آن نبوده که در هر دوره موضوعات تازه‌ای در شمول آن قرار گیرند یا از آن حذف شوند. سیاست خارجی در عصر جدید، یعنی دوران بعد از صلح وستفالی، عمدتاً برای حفظ امنیت ملی و تمامیت ارضی کشورها بدون توسل به زور شکل گرفت. با استقرار صلحی پایدار در حوزه آتلانتیک شمالی بعد از جنگ جهانی دوم و کمتر شدن نگرانی‌های امنیتی در روابط بین‌ کشورها در این حوزه، تجارت و اقتصاد جای خود را به عنوان یکی از اولویت‌های جدید در سیاست خارجی کشورهای این منطقه باز کرد. در دهه 1980 و در پی بروز نگرانی‌های زیست‌‌محیطی و افزایش نقش جوامع مدنی و افکار عمومی، محیط زیست نیز به عنوان یکی از موضوعات مهم در چارچوب سیاست خارجی مطرح شد.
بهداشت عمومی یکی از آخرین موضوعاتی است که متناسب با بسط روند جهانی‌شدن از اهمیت زیادی در دستور کار سیاست خارجی برخوردار شده است. اغلب تعاریفی که برای جهانی شدن ارائه شده در این اشتراک دارند که جهانی شدن یعنی روند به هم پیوستگی فزاینده جوامع بشری به نحوی که تحولی در یک نقطه از جهان بر مردم و جوامع در نقاط دیگر جهان تاثیر بگذارد. در نتیجه،‌ بسیاری از حوزه‌های سیاست عمومی که سنتاً در حوزه سیاست داخلی قرار داشت، اکنون به ماورای مرزها سرریز کرده و از نظر دامنه و آثار، ابعادی جهانی یافته‌اند؛ تحولی که سیاست‌گذاران در بسیاری از این حوزه‌ها را ناچار از بسط افق‌های خود کرده است.
جهانی‌شدن با این تعریف، امروزه بیش از هر چیزی در حوزه بهداشت عمومی واقعیت یافته و آن را دستخوش تحول کرده است. چرا که شمار مشکلات بهداشتی که از مرزهای ملی فراتر می‌روند و نیازمند اقدامی در سطح جهانی‌اند رو به افزایش است. اگر چه دولت‌ها همواره سعی دارند که حاکمیت خود را در همه حوزه‌ها، از جمله در ارتباط با مراقبت‌های بهداشتی و سیاست‌گذاری بهداشتی حفظ کنند، اما عوامل تعیین‌کننده بهداشت عمومی بیش از پیش تحت‌ تأثیر متغیرهای جهانی قرار می‌گیرند و کشورها را بیش از پیش برای همکاری با هم جهت حل مشکلات در این حوزه تحت فشار قرار می‌دهند.
ارائه خدمات بهداشتی و پاسخ دادن به بحران‌های بهداشتی در مناطق درگیری و یا مناطقی که از درگیری خارج شده‌اند، نیز از دیگر چالش‌ها در برابر سامانه‌های بهداشتی ملی، سازمان‌های بین‌المللی و نهادهای انسان‌دوستانه است. نظام‌های بهداشتی قوی و منسجم می‌تواند به روند ملت‌سازی کمک کنند و نقش مهمی در تلاش‌ها برای توسعه اقتصادی و اجتماعی ایفا نمایند. این امر به‌ ویژه بعد از بروز معضل تروریسم فراملی طی یکی دو دهه اخیر و بهره گیری این نوع تروریسم از کشورهای دارای ساختار حکومتی از هم گسسته7 یا ضعیف از اهمیت زیادی برخوردار شد و به قرار گرفتن بهداشت عموی در دستور کار سیاست خارجی کمک کرد.
متناسب با افزایش وابستگی متقابل کشورها به هم، تمامی ابعاد سیاست‌های بهداشتی ملی ابعادی بین‌المللی نیز یافته‌اند و متناسب با افزایش شمار موافقت‌نامه‌های بین‌‌المللی مربوطه، اثر این موافقت‌نامه‌ها بر سیاست‌گذاری‌ها در سطح ملی نیز افزایش یافته و اثر تحولاتی که در ورای مرزهای ملی رخ می‌دهند، بیش از پیش بر کم و کیف سیاست‌گذاری‌ها در داخل کشورها مشهود است. ضرورت مدیریت این روند و عواقب گسترده‌ای که مسائل بهداشتی می‌توانند برای شرایط اقتصادی، اجتماعی، و سیاسی داشته باشند، دیپلمات‌های زیادی را به حوزه بهداشت کشانده و متقابلاً‌ کارشناسان بهداشت عمومی را جذب مباحث دیپلماتیک کرده و مهم‌تر آن که همکاری این دو گروه را بیش از پیش ضروری ساخته است.
البته این نگرانی نیز وجود دارد که توجه سیاست خارجی به بهداشت عمومی ممکن است به یک دستور کار امنیتی تنگ‌نظرانه در چارچوب منافع ملی قدرت‌های بزرگ تقلیل‌یافته و با مداخلات نظامی مرتبط شود. در این زمینه، مباحث مربوط به «امنیت بهداشتی بین‌المللی» و دیدگاه‌های متعارض در مورد آن قابل توجه است.
در مجموع، سه تحول عمده تعامل بین بهداشت عمومی و سیاست خارجی را موجب شده است:
ـ رشد روند جهانی‌شدن، مرزهای حوزه‌های داخلی و خارجی سیاست‌گذاری را مخدوش و تحولی در نحوه برخورد با موضوعات مربوطه ایجاد کرده است؛
ـ افزایش وابستگی‌های فزاینده بین بهداشت و امنیت و سیاست خارجی موجب شده تا سیاست‌گذاری در یک حوزه نتواند مستقل از حوزه‌های دیگر صورت گیرد؛
ـ حادثه 11 سپتامبر 2001 نیز هم به خاطر شیوع عمدی میکروب سیاه‌زخم که در پی آن رخ داد و هم به دلیل آشکار شدن ضرورت جلوگیری از فروپاشی ساختارهای حکومتی در جوامع عقب‌مانده و تبدیل آن‌ها به پایگاه‌های تروریستی به اهمیت‌ یافتن بهداشت عمومی در دستور کار سیاست خارجی و امنیتی کمک کرد.
«رخدادها در حوزه بهداشت عمومی»8 و سیاست خارجی
تردد و تحرک بسیار زیاد در جهان امروز و به هم‌وابستگی و درهم‌تنیدگی فزاینده جوامع کنونی فرصت‌های بسیار زیادی برای گسترش سریع بیماری‌های عفونی و تهدید‌های ناشی از تشعشعات هسته‌ای و انواع سموم فراهم آورده است. عوامل بیماری‌زا در جهان امروز می‌توانند بسیار سریع‌تر از هر زمان دیگری در تاریخ بشر جابه‌جا شوند. مطابق آمار، برآورد شده که در فوریه 2010، 7/272 میلیون مسافر توسط پروازهای تجاری جابه‌جا شده‌اند.(3) چنین حجم بالایی از ترددها امکان می‌دهد تا بروز ناگهانی یک بیماری در یک نقطه از جهان به راحتی به هر نقطه دیگر منتقل شود. در مقام مقایسه، با آنکه در 1918 میزان سفرها و تحرکات در سطح جهانی بسیار کمتر از دوران کنونی بود، با این‌ حال شیوع یک آنفلوانزای پاندمیک در آن تاریخ موجب ابتلای حدود یک‌ سوم جمعیت جهان شد که به مرگ بین 10 تا 20 درصد مبتلایان انجامید.
برآورد کنونی حاکی از آن است که در اثر این بیماری باید بین 50 تا 100 میلیون نفر در سراسر جهان مرده باشند.(4) در جهان امروز نه تنها بیماری‌ها سریع‌تر منتقل می‌شوند بلکه انواع جدیدی از بیماری‌ها نیز بیشتر و سریع‌تر از گذشته ظاهر می‌شوند. از دهه 1970 به این سو به نحو بی‌سابقه‌ای هر ساله یک بیماری جدید یا بیشتر مانند ایذر، سارس و... در سال ظاهر شده است. بر مبنای گزارش سازمان جهانی بهداشت در حال حاضر 40 بیماری وجود دارد که یک نسل قبل شناخته شده نبودند.(5) به این ترتیب، کسب آمادگی در سطح ملی و بین‌المللی باید نه ‌تنها برای مقابله با حوادث شناخته شده و محتمل بلکه برای مقابله با تهدیدات نامعلوم نیز که بدون هر گونه پیش آگهی بروز می‌کنند، صورت گیرد.
علاوه بر بیماری‌هایی که می‌توانند به سرعت همه‌گیر شوند، بیماری‌هایی که از طریق زنجیره رو به گسترش تولید صنعتی مواد غذایی ایجاد می‌شوند، رها شدن تصادفی عوامل بیماری‌زا از آزمایشگاه‌‌ها و نیز پخش عمده‌ی این عوامل که زمانی غیرقابل تصور می‌نمود، از دیگر تهدیدات بهداشتی در دوره کنونی‌اند که فعالان حوزه بهداشت عمومی باید برای مقابله با آن‌ها آماده‌ باشند. حوادث هسته‌ای و شیمیایی که معروف‌ترین آن‌ها در چرنوبیل و بوپال هند رخ داد، مسائل ناشی از دفن زباله‌های شیمیایی و سمی، مانند حادثه سال 2006 در ساحل عاج که موجب مسمومیت 90 هزار نفر و مرگ چند صد نفر شد، مسائل ناشی از فجایع زیست‌محیطی مثل گرمای زیاد در اروپا در 2003 که مرگ 35000 نفر را در پی داشت و مرگ 1700 نفر در سال 1986 در آفریقای مرکزی در اثر نشست گاز از دریاچه آتشفشانی Nyos نمونه‌‌‌های دیگری از این قبیل مخاطرات هستند. به همین دلیل در مقررات بهداشتی بین‌المللی 2005 از عبارت عام «رخدادها در حوزه بهداشت عمومی» سخن رفته است.
به موازات افزایش نگرانی‌های ناشی از طیف گسترده‌ای از «رخدادها در حوزه بهداشت عمومی» تعادل بین بهداشت عمومی و سیاست خارجی طی یکی دو دهه گذشته نیز از رشد محسوسی برخوردار بوده است. شورای امنیت به عنوان مهم‌ترین نهاد چندجانبه مسئول حفظ صلح و امنیت بین‌المللی طی نشستی علنی در 10 ژانویه سال 2000 اثرات ایذر بر صلح و امنیت در آفریقا را مورد بحث قرار داد. این نخستین باری بود که شورای امنیت یک موضوع بهداشتی را به عنوان تهدیدی علیه صلح و امنیت بین‌المللی در دستور کار خود قرار می‌داد. کوفی‌عنان، دبیرکل وقت سازمان ملل، طی سخنانی در جلسه تصریح کرد که ایذر در آفریقا کمتر از جنگ ویران‌گر نبوده و این بیماری در حال ایجاد بحران‌‌های اقتصادی و اجتماعی گسترده‌ای در این قاره است که به نوبه خود ثبات سیاسی را تهدید می‌کند. ال‌گور، معاون وقت رئیس‌جمهور آمریکا، نیز طی سخنانی این نشست شورا را مثالی دانست در تأیید لزوم «دیدن امنیت از خلال منشوری جدید و وسیع‌تر و تفکر در مورد‌ آن بر مبنای یک تعریف جدید و گسترده‌‌تر».(6)
چنین تعاریف جدید و موسعی از امنیت و منافع ملی از جمله به قرار گرفتن بهداشت عمومی در دستور کار سیاست خارجی کمک نمود. این تحول ناشی از شرایطی بود که تفاوت اساسی با شرایط 1946 یعنی سال تأسیس سازمان جهانی بهداشت داشت. اپیدمی یا پاندمی‌های نوظهور طی یکی دو دهه اخیر و امکان ادامه آن در آینده نمونه‌هایی از حوادث بهداشتی هستند که می‌توانند عواقب مهم سیاسی و اقتصادی در ابعادی بین‌المللی داشته باشند. این که این بیماری‌ها دارای چه ویژگی‌هایی هستند که به‌ آن‌ها چنین قابلیتی می‌دهد، یکی از وجوه مشکل است. وجه دیگر شرایطی است که این وقایع بهداشتی که در آن رخ می‌دهند؛‌ شرایطی که تحت‌ تأثیر ارتباطات و تحرکات گسترده در سطح جهانی شکل گرفته و در پرتو آن آسیب‌پذیری جامعه بشری در برابر بیماری‌های اپیدمیک به نحو تصاعدی در حال افزایش است.
اپیدمی‌ها و پاندمی‌ها همواره در زمره فوریت‌های حاد پزشکی قرار داشته و از این نظر از اولویت خبری بالایی برخوردارند. با توجه به حساسیت‌های عمومی،‌ نحوه واکنش مقامات مسئول نسبت به آن‌‌ها زیر ذره‌بین رسانه‌ها و پارلمان‌های ملی قرار می‌گیرد و آن‌ها باید پاسخگوی انتظارات عمومی در مورد برخورد مؤثر با عوامل بیماری‌زا باشند. از طرفی، بروز ناگهانی این بیماری‌ها تا حد زیادی غیرقابل پیش‌بینی است و تصمیمات فوری با عواقب شدید اغلب باید در شرایطی صورت گیرد که هنوز نظرات علمی قطعی در مورد وضعیت بیماری و سیر گسترش آن وجود ندارد. عدم‌قطعیت و اظهار‌نظر‌های گه‌گاه متعارض موجب واهمه بیشتر عموم می‌شود و اضطراب و نگرانی می‌تواند موجب اختلالاتی در اوضاع اجتماعی و اقتصادی ورای تهدید واقعی و ورای منطقه شیوع بیماری شود.
اختلال در نظم اقتصادی و اجتماعی عامل مهم دیگری است که موجب اهمیت سیاسی بسیار زیاد بروز ناگهانی بیماری‌های واگیردار می‌شود. اضطراب عمومی،‌ اختلالات اجتماعی و ضررهای اقتصادی ناشی از پاندمی‌ها باید در بالاترین سطح سیاسی مورد توجه قرار گیرد. به عنوان مثال، برآوردهای متعددی برای هزینه‌های پاندمی آنفلوانزایی که ممکن است هر آن بروز کند، ارائه شده که متناسب با شدت بیماری و گسترش شیوع آن بسیار متفاوت و از 800 میلیارد تا 2 تریلیون دلار در نوسان است. مطابق برآورد بانک جهانی و بر مبنای خسارت وارده بر اقتصاد آسیای جنوب شرقی در اثر بیماری سارس، شیوع پاندمی آنفلوانزای مرغی می‌تواند باعث افت 2 درصدی تولید ناخالص جهان شود.(7)
مسئولیت در قبال جامعه بین‌المللی عامل مهم دیگری است که به معادله اضافه می‌شود و می‌تواند منشأ خساراتی برای منافع یا وجهه ملی یا عاملی برای محدود شدن حاکمیت ملی شود. زمانی که جهان به ‌لحاظ به هم وابستگی زیاد ملت‌ها خود را در معرض تهدید می‌بیند، ناچار باید درصدد دفاع دسته‌جمعی نیز برآیند. در چنین شرایطی واکنش‌های غیرقابل پیش‌بینی نباید غیرقابل انتظار باشد. در نتیجه، فرض بر این است که هیچ کشوری حق ندارد یک بیماری عفونی در درون مرزهای خود را مخفی نگه دارد و نه با توجه به قدرت افکار عمومی و نهادهای مدنی و نیز آنچه به پدیده «شهروند ـ خبرنگار» شهره شده، می‌تواند چنین کند.
شیوع برخی اپیدمی‌ها و پاندمی‌ها در شرایطی به شرح فوق در عمل نیز حدت و حساسیت موضوع را نشان داد. متعاقب آنکه جامعه بین‌المللی خود را ناچار از بسیج امکانات خود برای مقابله با بیماری‌ ایذر دید و برای این منظور نهاد خاصی در چارچوب سازمان ملل بوجود آمد، برخی تحولات مانند انتشار عمدی گاز سرین در متروی ژاپن، انتشار عمدی میکروب سیاه‌زخم در نیویورک، بیماری سارس، آنفلوانزای مرغی و نهایتاً آنفلوانزای H1N1 مشهور به آنفلوانزای خوکی و نیز مواردی از انتشار مواد رادیواکتیو و سمی شوک‌هایی را به جوامع ملی و جامعه بین‌المللی وارد کرد و زمینه‌ساز توجه بیشتر سیاست‌مداران و به تبع آن سیاست خارجی کشورها به مسائل بهداشتی شد.
اچ آی وی ـ ایذر نخستین بیمای نوظهور در شرایط جهانی ‌شدن بود که تاکنون به مرگ حدود 25 میلیون نفر انجامیده است. در سال 2009 بیش از 4/33 میلیون نفر به ایذر مبتلا بوده‌آند که 95 درصد آن‌ها در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند. تنها در سال 2008 بیش از 7/2 میلیون مورد جدید ابتلا گزارش شد و در همین سال 2 میلیون نفر از این بیماری مردند.(8) در چنین شرایطی کم نیستند کشورهایی که معضل اچ آی وی ـ ایذر مهم‌ترین مشکل یا یکی از مهم‌ترین مشکلات سیاست داخلی و خارجی آن‌ها است. بیش از 50 کشوری که نرخ شیوع اچ‌آی‌وی - ایذر در آن‌‌ها بیش از یک درصد (بین یک تا 26 درصد) است، در زمره چنین کشور‌هایی قرار دارند. کشورهایی نیز که در این زمره نیستند باید نگران تغییر الگوی سرایت بیماری و انتقال آن از گروه‌های جمعیتی خاص به عموم جمعیت باشند. آن گروه از کشورهای شمال نیز که موفق به مهار این بیماری‌ شده‌اند، نمی‌توانند نسبت به عواقب گسترش آن در کشورهای جنوب و عوارض آن که به نحوی از انحا گریبان آن‌ها را خواهد گرفت بی‌تفاوت باشند.
لذا بخش عمده‌ای از حدود 54 میلیارد دلاری که طی 6 سال گذشته برای مهار ایذر در جهان صرف شده، توسط این‌ کشورها تأمین شده است.(9) وقایع دیگری که در نخستین دهه قرن جاری رخ داد، بر حساسیت و اهمیت موضوعات بهداشتی در دستور کار مقامات سیاسی کشورها افزود. شیوع عمدی میکروب سیاه‌زخم (انترکس) در اکتبر 2001 از طریق سیستم پستی آمریکا زنگ خطر مهمی بود که خاطره انتشار گاز سارین در مترو ژاپن توسط یک گروه تروریستی ژاپنی در سال 1995 را زنده کرد. آنچه موجب حدت و اهمیت واقعه انتشار عمدی میکروب سیاه‌زخم در آمریکا شد، تعداد 5 کشته و 22 مجروح این واقعه نبود بلکه همزمانی تقریبی آن با حادثه تروریستی 11 سپتامبر در نیویورک بود. به عبارت دیگر، آنچه موجب نگرانی شد این بود که آیا همان ذهنیتی که منشأ کوبیدن دو هواپیما به دو آسمان‌خراش شد، نمی‌تواند یک حمله میکروبی را به مراکز جمعیتی سازمان دهد.
در شرایطی که مطالعات و بررسی‌هایی در این مورد در دست انجام بود، شیوتع سارس زنگ خطر دیگری به صدا در‌آورد. ویژگی بارز سارس این بود که در طول خطوط هواپیمایی به حرکت در آمد و هر کشوری را به صرف داشتن فرودگاه در معرض تهدید قرار داد. این بیماری طی کمتر از 4 ماده حدود 30 میلیارد دلار به اقتصادهای آسیایی ضرر زد. اگر چه همه کشورها نگران حملات بیوتروریستی نبوده و نیستند، اما هیچ کشوری نمی‌تواند خود را از بیماری‌هایی امثال سارس مصون فرض کند. روند اشاعه سارس حدود 4 ماه بعد از کشف آن متوقف شد و از این رو دستاوردی بی‌سابقه‌ در بهداشت عمومی در مقیاس جهانی بشمار رفت.
این بیماری به خوبی نشان داد که یک عامل بیماری‌زای جدید و ناشناخته می‌تواند عوارض و عواقب ملی و بین‌المللی شدیدی برای امنیت بهداشتی و اقتصادی جهانی داشته باشد. سارس عملاً مشخص کرد که یک بیماری چه ویژگی‌‌هایی باید داشته باشد تا بتوان آن را تهدیدی برای امنیت بهداشتی بین‌المللی به شمار آورد. این ویژگی‌ها عبارتند از:‌ قابلیت سرایت بیماری از شخص به شخص، عدم نیاز به ناقل برای انتشار، عدم اختصاص به یک منطقه جغرافیایی مشخص، داشتن یک دوره کمون بیش از یک هفته و کشتن حدود 10 درصد از مبتلایان. این ویژگی‌ها باعث می‌شود که بیماری بتواند به سادگی همراه با مسافر و حیوانات از کشوری به کشوری سفر کند.
سارس از این جهت که منشأ تحولاتی در نظریات موجود راجع به مسئولیت دولت‌‌ها در قبال جامعه ملی و جامعه جهانی شد، حائز اهمیت بود. این بیماری حداقل از دو جهت نظرات موجود را دستخوش تحول کرد: اول این که حساسیت جامعه ملی و جامعه بین‌المللی در قبال بیماری و پوشش خبری گسترده آن در رسانه‌‌های سنتی و مجازی نشان داد که دولت‌ها گریزی از مسئولیت‌پذیری، نه‌ تنها در قبال جامعه ملی بلکه، در قبال جامعه بین‌المللی نیز ندارند. دوم اینکه اکنون با توجه به درجه بالایی از شفافیت و امکان مستمر درز کردن اخبار و انتشار آن‌ها، عملاً غیرممکن است که بتوان شیوع یک بیماری را مخفی نگاه داشت.
در دسامبر 2003 یعنی تنها 4 ماه بعد از اعلام برطرف‌ شدن خطر بیماری سارس، عامل بیماری‌زایH1N1 مشهور به آنفلوانزای مرغی در ویتنام ظاهر و منشأ تهدیدی جدی شد که نگرانی در مورد آن همچنان ادامه دارد. طی این سال‌ها به طور مستمر نمونه‌های متعددی حاکی از ابتلای انسان به این بیماری به شبکه جهانی مراقبت آنفلوانزای سازمان جهانی بهداشت 9 ارسال شده است؛ تاکنون صدها میلیون قطعه پرنده یا در اثر این بیماری تلف یا برای مهار این بیماری نابود شده‌اند و این همه عمدتاً در کشورهای فقیری حادث شده که پرورش طیور در تأمین معاش مردم دارای نقش مهمی است.
در مه 2007، 12 کشور 308 مورد از ابتلای انسان به بیماری و 186 مورد مرگ را اعلام کردند. شماری از کشورها با همکاری با یکدیگر سازمان و انباری حاوی oseltamivir (یک ضدویروس) که بالقوه می‌تواند سرایت بیماری از انسان به انسان را متوقف کند، ایجاد کردند. اگر چه موارد پراکنده از بیماری دیده شده، اما ویروس پاندمیک هنوز مشاهده نشده، ولی دانشمندان موافقند که شیوع وسیع آنفلوانزای پاندمیک قطعی است، فقط زمان آن مشخص نیست.(10)
طی چند سال گذشته پیش‌بینی‌هایی در چارچوب «مقررات بهداشتی بین‌المللی 2005» (آی اچ آر 2005)10 برای چگونگی مقابله با این بیماری در صورت شیوع ناگهانی صورت گرفته که از معدود مواردی در نوع خود است. این بیماری که بسیار مسری‌تر از سارس است،‌ از طریق عطسه و سرفه انتشار می‌یابد و دوره کمون آن به نحوی است که کار ردگیری تماس‌‌ها و ایزوله‌سازی را دشوار می‌کند و به همان نسبت می‌تواند دارای عواقب بسیار مخربی باشد. با توجه به تجربه‌های قبلی از ویروس‌های مشابه، نوع جدیدی از این ویروس می‌تواند بالقوه تا حدود 25 درصد از مردم جهان، یعنی یک و نیم میلیارد نفر، را مبتلا نماید. حتی اگر این ویروس یک بیماری ملایم را نیز موجب شود، بروز ناگهانی آن می‌تواند اختلالات اقتصادی و اجتماعی عمده‌ای را سبب شود.
شیوع ناگهانی آنفلوانزای (H1N1)A مشهور به آنفلوانزای خوکی در آوریل 2009 از مبدا مکزیک و آمریکا نگرانی دیگری را برای مقامات بهداشتی و سیاسی در بسیاری از کشورهای جهان موجب شد. آنفلوانزای (H1N1)A نوع جدیدی از بیماری است که قبلاً هرگز در بین انسان‌ها دیده نشده بود، در نتیجه، بخش اعظم مردم هیچ‌گونه مصونیتی در برابر آن نداشتند و در ماه‌های اول شیوع آن واکسنی نیز برای آن وجود نداشت. این نخستین بیماری از این نوع بود که بعد از نافذ شدن آی اچ آر 2005 شیوع یافت و مفاد این مقررات بر نحوه برخورد جامعه بین‌المللی با آن حاکم بود. بر این اساس، مدیرکل سازمان جهانی بهداشت براساس ماده 12 آی اچ آر اقداماتی را برای اعلام «وضعیت اضطراری مورد نگرانی بین‌المللی»، از جمله دریافت نظر «کمیته اضطراری»، مرکب از 18 کارشناس بین‌المللی، مطابق ماده 49 همین مقررات، انجام داد. نتیجه این اقدامات اعلام وضعیت اضطراری از مراحل 3 تا 6 بود که مرحله 6 آن به معنی وجود پاندمی در سطح جهانی است. مطابق آخرین گزارش سازمان در 7 فوریه 2010 در مجموع 212 کشور رسما مشاهده موارد انسانی ابتلا به این بیماری را اعلام کرده‌اند و تا آن تاریخ حداقل 15292 نفر به این دلیل فوت کرده‌اند. اگرچه ویروس (H1N1)A تاکنون ملایم ظاهر شده و منشأ بیماری حادی نبوده، اما نظر به جهش مستمر ویروس هنوز سیر بعدی آن قابل پیش‌بینی نیست.
علاوه بر موارد فوق، نگرانی‌های دیگری نیز وجود دارد. شیوع مجدد فلج اطفال از کانال نیجریه بعد از ریشه‌کنی و تعیین آن در مقررات بین‌المللی بهداشت به عنوان یکی از بیماری‌هایی که کشورها باید بروز آن‌ها را به سازمان جهانی بهداشت اطلاع دهند، سل مقاوم در برابر دارو در برخی از کشورهای آفریقایی، نگه‌داری میکرو آبله که در دو آزمایشگاه در روسیه و آمریکا نگه‌داری می‌شود و علی‌رغم درخواست‌های بین‌المللی حدود 10 سال است که نابودی آن به تعویق افتاده است و... از دیگر مواردی است که موجب نگرانی کشورها است. نگرانی از شیوع طبیعی یا عمدی آبله به‌ ویژه از آن رو نگران‌کننده است که ریشه‌کنی این بیماری در سال 1979 اعلام شده بود و مردم نه در برابر آن واکسینه هستند و نه تجربیات کلینیکی آن دیگر موجود است.
علاوه بر تهدیدات ناشی از بیماری‌ها، انتشار مواد رادیواکتیو و شیمیایی، تهدیدات بیوتروریستی، حوادث ناشی از دفن زباله‌های شیمیایی و سمی و حوادث ناشی از تغییرات زیست‌محیطی و فجایع طبیعی که قبلاً به آن اشاره شد، به یک واقعیت در جوامع مدرن تبدیل شده‌اند. حمله با انترکس در نیویورک، علاوه بر عواقب اقتصادی، بهداشتی و امنیتی در آمریکا، موجب نگرانی‌های امنیتی در بسیاری از کشورها شد و ایفای نقشی مشورتی از سوی سازمان جهانی بهداشت و انتشار دستورالعمل‌هایی در این مورد از سوی این سازمان را ایجاب کرد. این تحول به نحو قابل ملاحظه‌ای تحولات مربوطه در سطح بین‌المللی را تحت‌ تأثیر قرار داده است.
مذاکرات بین‌الدولی در مورد مسائل بهداشت عمومی و دست‌آوردهای آن‌ها
طی 5 سال گذشته گام‌های عملی مهمی در چارچوب سازمان جهانی بهداشت در جهت بسط دیپلماسی بهداشتی برداشته شده است. طی این مدت چندین دوره مذاکرات بین‌‌الدولی مهم در حوزه بهداشت عمومی صورت گرفته که به تدوین مقررات بهداشتی بین‌المللی، تدوین کنوانسیون کنترل دخانیان، تدوین استراتژی جهانی در مورد بهداشت عمومی، نوآوری و حقوق مالکیت معنوی انجامیده و برخی از ادوار مذاکراتی نیز در مورد موضوعاتی چون به شراکت گذاشتن ویروس آنفلوانزا و شراکت در منافع حاصله و تدوین پروتکل مقابله با تجارت غیرمجاز مواد دخانی در جریان است..
ارتباط متقابل و فزاینده بین موضوعات بهداشتی، تجاری و سیاسی و الزام کشورها به برخورد با موضوعاتی که همزمان بهره‌ای از هر سه این حوزه‌ها داشته‌اند، دولت‌ها را ملزم به ورود به این سلسله مذاکرات کرد؛ روندی که قبل از این به ندرت در حوزه بهداشت عمومی روی داده بود. ویژگی این مذاکرات این است که غالباً چندبخشی‌اند، از حساسیت‌های سیاسی و دیپلماتیک قابل‌ملاحظه‌ای برخوردارند و در عین‌ حال، مشارکت مؤثر در آن‌ها موکول به برخورداری هیأت‌های شرکت‌کننده از دانش اپیدمی‌شناسی، حقوق و سیاسی نیز هست. مروری کم و بیش مختصر بر برخی از این ادوار مذاکراتی می‌تواند روشنگر باشد:
1. گروه کاری بین‌الدولی برای بازنگری در آی اچ آر
مذکراتی که در چارچوب گروه کاری بین‌الدولی با شرکت کلیه اعضای سازمان جهت بازنگری در آی‌ اچ آر مصوب 1969 انجام شد، یکی از نخستین ادوار مذاکراتی بین‌الدولی در شرایط جدید بین‌المللی بود که همکاری دیپلمات‌ها و کارشناسان بهداشت عمومی را ایجاب می‌کرد. قطعنامه چهل و هشتمین نشست مجمع جهانی بهداشت 11 در سال 1995 نقطه شروع این روند بود که در ژوئن 2007 با نافذ شدن مقررات بین‌المللی بهداشتی که از نظر حقوقی برای کشورها الزام‌آور است، به پایان موفقیت‌آمیز خود رسید. در نتیجه این روند، مقررات بهداشتی بین‌المللی مصوب 2005 جایگزین مقررات بهداشتی بین‌المللی مصوب 1969‌12 شد. این مقررات خود قبلاً جایگزین مقررات بهداشتی بین‌المللی13 شده بود که در سال 1951 توسط اعضای سازمان جهانی بهداشت تدوین و از تصویب گذشته بود.
محدودیت‌های آی اچ آر 1969 که زمینه تجدیدنظر در آن را فراهم آورد، از محدود بودن دامنه آن به سه بیماری، یعنی وبا، طاعون و تب‌ زرد و وابستگی‌اش به اعلام رسمی کشوری و عدم پیش‌بینی یک سازوکار هماهنگی جهانی برای جلوگیری از شیوع بیماری‌ها در سطح بین‌المللی بود. محدود بودن دامنه آی اچ آر 1969 مانع از آن بود که این مقررات بتواند به تهدیدات جدید و متنوع علیه بهداشت عمومی در شرایط جدید بین‌المللی بپردازد. شیوع برخی بیماری‌های شناخته شده مانند وبا در آمریکای جنوبی، طاعون در هند و بروز عامل بیماری‌زای جدید ابولا در آفریقا در اوایل دهه 1990 تصویب قطعنامه فوق‌الذکر را ایجاب کرد و قعطنامه دیگری در 2003 مقدمات ایجاد یک گروه کاری بین‌الدولی جهت بازنگری در آی اچ آر را فراهم آورد.
آی اچ آر 2005 که طی چنین روندی تدوین و به تصویب مجمع جهانی بهداشت رسید، تحولی اساسی و دامنه‌دار در حقوق بین‌الملل عمومی در حوزه بهداشت عمومی از شروع همکاری‌های بهداشتی بین‌المللی در اواسط قرن 19 را موجب شد. هدف این مقررات جلوگیری از گسترش بیماری‌ها به ورای مرزهای ملی از طریق ایجاد سازوکار حقوقی لازم برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و در صورت لزوم ارائه پاسخی هماهنگ به وقایعی است که می‌توانند در زمره «وضعیت‌های اضطراری در حوزه بهداشت عمومی موجب نگرانی بین‌المللی»14 باشند. آی اچ آر 2005 از نظر حقوقی الزام‌آور و از نظر دامنه بسیار گسترده‌تر از سلف خود است. برخی از ویژگی‌های عمده این مقررات به شرح زیر قابل تلخیص است:
ـ آی اچ آر 2005 تمرکز توجه را از فرودگاه و بنادر و مبادی مرزی برای جلوگیری از شیوع عوامل بیماری‌زا در سطح جهانی به سرمنشأ بیماری در داخل کشورها تغییر داده است. برای این منظور، در آی اچ آر مجموعه‌آی از «ظرفیت‌های اصلی مورد‌نیاز»15 برای تشخیص، ارزیابی و اعلام وقایع مدنظر به سازمان جهانی بهداشت تعریف شده و از کلیه کشورها خواسته شده تا نسبت به ایجاد این ظرفیت‌ها تا سال 2012 اقدام کنند؛
ـ در آی اچ آر 2005 اطلاع‌دهی الزامی16با مشاهده نمونه‌ای از یکی از بیماری‌های چهارگانه، شامل آنفلوانزای پاندمیک، فلج اطفال، سارس و آبله که بتواند بهداشت عمومی جهانی را مورد تهدید قرار دهد، خواسته شده است.
ـ آی اچ آر 2005 به صراحت منابع غیردولتی اطلاع‌رسانی در مورد بروز یک بیماری را می‌پذیرد. این امر شامل شرایطی می‌شود که کشورها ممکن است نسبت به اعلام و افشای یک واقعه در قلمروشان اکراه داشته باشند. آی اچ آر جدید به سازمان جهانی بهداشت مجوز لازم را داده تا اطلاعات دریافتی از منابعی غیر از منابع دولتی را نیز مدنظر قرار دهد. بر این مبنا، سازمان همواره باید قبل از دست‌ زدن به هر اقدامی صحت یا سقم چنین اطلاعاتی را از کشورهای مربوطه استفسار کند.
ـ آی اچ آر 2005 یک وضعیت اضطراری را به عنوان یک «واقعه فوق‌العاده» که می‌تواند در سطح بین‌‌الملل شیوع یابد یا می‌تواند مستلزم پاسخی هماهنگ و بین‌المللی باشد، تعریف و اختیار اعلام وجود «وضعیت‌های اضطراری در حوزه بهداشت عمومی مورد نگرانی بین‌المللی» را به سازمان جهانی بهداشت می‌دهد. برای این‌ منظور یک کمیته اضطراری ایجاد شده است؛
ـ تعریف موسع از حالت اضطراری در حوزه بهداشت عمومی مورد نگرانی بین‌المللی در آی اچ آر 2005 امکان داده است تا تهدیداتی ورای بیماری‌های عفونی نیز مانند تهدیدات ناشی از رها شدن تصادفی عوامل بیماری‌زا یا مواد شیمیایی یا هسته‌ای نیز در شمول آی اچ آر قرار گیرد. این امر امکان داده است تا دامنه شمول قانون گسترش یافته و امنیت بهداشتی بین‌المللی را به نحوی جامعه در بر گیرد.
ـ آی اچ آر 2005 منعکس‌کننده انقلابی در روابط بین‌ بهداشت و سیاست خارجی است، چرا که در آن به طیفی از اهداف توسعه و مفاهیم حقوق‌ بشری توجه شده و از این‌ رو روند و هم محتوای دیپلماسی بهداشتی را دستخوش تحول بنیادی کرده است.
در مجموع، آی اچ آر 2005 در پی آن است که نشان دهد که همکاری بین‌المللی از طریق تلاش‌ برای بهبود ظرفیت‌های بهداشتی ملی و تبعیت از این مقررات به سود همه خواهد بود. از این‌رو، انگیزه‌ برای تبعیت از این مقررات در این است که اولاً به پیشگیری از عواقب وخیم بروز پاندمی‌ها کمک می‌کند، ثانیاً مهار بیماری را سرعت می‌بخشد و ثالثاً به حفظ وجهه کشور در چشم جهانیان کمک می‌کند.(11)
2. گروه کاری بین‌الدولی در مورد بهداشت عمومی، نوآوری و مالکیت معنوی
مجمع جهانی بهداشت در پنجاه و نهمین نشست خود در مه 2006 با صدور قطعنامه‌ای اقدام به ایجاد یک گروه کاری بین‌الدولی در مورد بهداشت عمومی، نوآوری و مالکیت معنوی کرد. این گروه کاری موظف شد استراتژی جهانی و یک برنامه عمل با هدف رسیدگی به بیماری‌هایی که بیش از حد از مردم کشورهای در حال توسعه قربانی می‌‌گیرد، تدوین کند.
توضیح اینکه علی‌رغم پیشرفت‌های عظیم در علم پزشکی، بسیاری از کشورهای در حال توسعه عمدتاً از مواهب این پیشرفت‌ها بی‌بهره مانده و بیماری‌هایی که عمدتاً‌ در این ممالک رایجند، کمتر موضوع تحقیقات جدید قرار می‌گیرند. علت این است که تحقیقات پرهزینه در مورد بیماری‌های خاص این کشورها به علت فقر این کشور‌ها و محدود بودن بازارهای آن‌ها نمی‌تواند بازدهی اقتصادی چندانی داشته باشد و در نتیجه شرکت‌های بزرگ دارویی رغبت چندانی به سرمایه‌گذاری در مورد این بیماری ندارند.
مذاکرات در چارچوب گروه کاری مذکور در مورد چنین موضوع مهمی که ابعاد سیاسی و تجاری برجسته‌ای داشت، طی سه نشست در ژنو و نیز نشست‌هایی در مناطق از دسامبر 2006 تا مه 2008 ادامه یافت و راه‌های مختلفی جهت تشویق نوآوری و ظرفیت‌سازی و بهبود دسترسی کشورهای در حال توسعه به محصولات بهداشتی مورد مذاکره قرار گرفت. دشواری این مذاکرات از آن جهت بود که این موضوعات با حقوق مالکیت معنوی و منافع تجاری شرکت‌های بزرگ دارویی و دولت‌های آن‌ها برخورد داشت.
نتیجه مذاکرات به شکلی که چندان مطلوب کشورهای در حال توسعه نبود، تحت عنوان استراتژی جهانی و برنامه عمل در مورد بهداشت عمومی، نوآوری و مالکیت معنوی توسط نشست شصت و یکم مجمع جهانی بهداشت در مه 2008 به تصویب رسید.(12) دولت‌ها و دبیرخانه‌ سازمان جهانی بهداشت عهده‌دار اجرای این سند هستند و کمیته‌ای در دبیرخانه مذکور برای اقداماتی در این رابطه ایجاد شده است.
3. نشست بین‌الدولی در مورد به شراکت گذاشتن ویروس آنفلوانزا
نشست بین‌‌الدولی تحت عنوان «آمادگی در برابر آنفلوانزای پاندمیک: به شراکت گذاشتن ویروس آنفلوانزا و دسترسی به واکسن و دیگر منافع» 17 در پی قطعنامه شماره 28/60 مجمع جهانی بهداشت در مه 2007 ایجاد شد و هدف آن ایجاد ضوابطی برای دادن نمونه ویروس‌های کشف شده در کشورهای مختلف به «شبکه جهانی مراقبتی آنفلوانزای سازمان بهداشت جهانی» و نحوه دسترسی کشورها به واکسنی که از این طریق تولید می‌شود، بوده است.
آنچه که بدواً موجب تشکیل این روند مذاکراتی شد، اعتراض اندونزی به قیمت پیشنهادی واکسنی بود که توسط یک شرکت داروسازی غربی براساس ویروس ارائه شده از طرف آن کشور تولید شده بود. این برداشت که جهان خارج، از ویروس‌های ارائه شده توسط اندونزی به نحو غیرمنصفانه‌ای سود می‌برد و این کشور قادر به پرداخت بهای مطالبه شده برای خرید واکسن‌های تولید شده نیست، منجر به توقف ارسال نمونه‌های آزمایشگاهی مربوط به بیماری که بومی آن کشور است، شد. نگرانی دیگر کشورهای در حال توسعه ناشی از ظرفیت محدود سازندگان واکسن و پیش‌خرید محصولات آن‌ها توسط دولت‌های غربی به‌ گونه‌ای است که در یک شرایط بحرانی تضمینی برای دسترسی این کشور به واکسن وجود ندارد. این قبیل مشکلات و واکنش‌ها نسبت به آن می‌تواند در صورت ادامه بحرانی را در نظام مراقبتی و کسب آمادگی برای مقابله با بیماری‌های پاندمیک موجب شود.
علی‌رغم گذشت سه‌ سال از شروع مذاکرات در این مورد، هنوز مسائل اصلی مورد اختلاف به شرح زیر به قوت خود باق‌اند:
- کشور‌های در حال توسعه اصرار دارند که باید توازنی بین اجباری یا اختیاری‌ بودن به شراکت گذاشتن ویروس با دیگران از یک‌سو و اجباری بودن یا اختیاری ‌بودن شراکت در منافع حاصله وجود داشته باشد. به عبارت دیگر، آن‌ها برآنند که اگر باید ویروس خود را به شراکت بگذارند، صنایع دارویی نیز باید این کشورها را در منافع حاصله شریک کنند. این کشورها برای این منظور خواستار امضای قراردادی استاندارد و الزام‌آور بین خود و دریافت‌کنندگان ویروس هستند. طرف مقابل به دلایلی شامل تعدد و تفاوت صنایع دارویی مختلف و مقررات داخلی هر یک از آن‌ها و... پذیرش چنین الزامی را از قبل عملی نمی‌داند و داوطلبانه ‌بودن کمک‌ها را توصیه می‌کند.
ـ کشورهای در حال توسعه اصرار دارند که آزمایشگاه‌ها و صنایع دارویی اقدام به پاتنت کردن حاصل کاری که بر روی ویروس‌ها ارائه شده از سوی آن‌ها انجام می‌دهند، نکنند. غربی‌ها به شدت با این امر مخالفند و آن را مخل نظام مالکیت معنوی می‌دانند.
4. کنوانسیون کنترل دخانیات و پروتل مقابله با تجارت غیرمجاز مواد دخانی
کنوانسیون کنترل دخانیات نخستین پیمانی است که در چارچوب سازمان جهانی بهداشت مذاکراه و در فوریه 2003 تصویب و دو سال بعد نافذ شد. تاکنون 164 کشور به این کنوانسیون ملحق شده‌اند. ویژگی این کنوانسیون این است که بر استراتژی‌های کاهش تقاضا و نیز کاهش عرضه تأکید دارد؛ حال آن که توافقات قبلی در حوزه کنترل انواع مواد و داروها تنها بر تنظیم مقررات برای کنترل استفاده از آن‌ها تأکید شده است.(13) طی دو سال گذشته سه دوره مذاکره در چارچوب یک نهاد مذاکراتی بین‌الدولی برای تدوین پروتکل مقابله با تجارت غیرقانونی مواد دخانی انجام شده و دور چهارم مذاکرات بر روی پیش‌نویس مربوطه(14) قرار است در مارس 2010 صورت گیرد.
بهداشت عمومی و تجارت
تجارت و بهداشت در نقاط متعددی با یکدیگر در تماس قرار می‌گیرند و تجارت و اقتصاد در بسیاری موارد در تأمین بهداشت، پیشگیری و درمان در سطوح ملی و بین‌المللی نقش تعیین‌کننده دارند. در این رابطه «قانون معکوس مراقبت»‌که اول بار در 1971 مطرح شد، گویای نوع رابطه بین تجارت و بهداشت، هم در سطح فردی هم در سطح ملی است. مطابق این قانون اقشار مرفه هر جامعه که نیازهای بهداشتی کمتری دارند، دسترسی‌شان به امکانات بهداشتی بیشتر است؛ به عکس اقشار محروم هر چند نیازهای درمانی بسیار بیشتری دارند، دسترسی‌شان به امکانات بهداشتی بسیار کمتر است.(15) از طرفی، یکی از عواملی که در افزایش اهمیت بهداشت در سیاست خارجی نقش داشته، اهمیت آن در مباحث توسعه، فقر‌زدایی، ثبات سیاسی و روابط شمال و جنوب است. افزایش اهمیت این موضوعات در دستور کار سیاست خارجی طی بیش از نیم‌ قرن گذشته، افزایش اهمیت بهداشت عمومی از منظر سیاست‌ خارجی را نیز در پی داشته است.
در چارچوب تلاش‌های مهم و موفقی که برای اعتلای وضعیت بهداشت در مباحث توسعه انجام شده، قرار گرفتن کاهش فقر به همراهی علل بهداشتی مرتبط با آن در مرکز اهداف توسعه هزاره که در سال 2000 و به عنوان یک مسئولیت مشترک بشری به تصویب مجمع عمومی سازمان ملل رسید، قابل توجه است. در همین رابطه،‌ توجه بی‌سابقه‌ای در سطح بین‌المللی به مسائل بهداشتی کشورهای در حال توسعه مبذول می‌شود و این مسائل در سطوح مختلف از نشست‌های سران گرفته تا اقدامات هنرمندان سینما و موسیقی مجال طرح یافته است. توجهی نیز که در این دوره از سوی بنیادها و نهادهای تأمین مالی به امور بهداشتی خصوصاً در جهان در حال توسعه می‌شود، بی‌سابقه است.
برخی برای دکتر برانتلند، مدیر کل اسبق سازمان بهداشت جهانی، نقش عمده‌ای برای جلب توجه جهانی به بهداشت در مباحث توسعه قائلند و تلاش‌های او را یکی از عوامل موفقیت در قرار دادن موضوعات بهداشتی در مرکز اهداف هزاره توسعه می‌دانند.(16) وی کمیسیون اقتصاد کلان و بهداشت18 را که مأمور بررسی نقش بهداشت در توسعه اقتصادی بود، در ژانویه 2000 تشکیل داد. گزارش این کمیسیون که در دسامبر 2001 منتشر شد، مورد توجه بسیار قرار گرفت. قابل توجه است که تنها چهار نفر از 18 عضو این کمیسیون متخصص بهداشت عمومی بودند و بقیه را اقتصاد‌‌دانان، متخصصین امور مالی و تجاری و سیاست‌مداران شامل می‌شدند. نتیجه‌گیری مندرج در گزارش کمیسیون از نظر تأکید آن بر لزوم محوریت بهداشت در توسعه اقتصادی و تأکید بر نیاز به سرمایه‌گذاری بیشتر در بهداشت کشورها برای خودداری آن‌ها از توسعه پایدار مهم بود.(17)
مجمع جهانی بهداشت طی قطعنامه‌ای در سال 2006 اهمیت این امر را مورد شناسایی قرار داد(18) و وزارت‌خانه‌های بهداشت، خارجه و تجارت در کشورهای عضو را به حرکت در جهت انسجام سیاست‌های ملی در مورد بهداشت و تجارت فراخواند. مجمع همچنین از دبیرخانه سازمان خواست تا در جهت تدوین و توزیع اسنادی در مورد روش‌های همسو کردن تجارت و بهداشت با دیگر سازمان‌های بین‌المللی همکاری کند.
رابطه بین بهداشت و تجارت بیشترین توجه را در سازمان تجارت جهانی و سازمان جهانی مالکیت معنوی به خود جلب کرده است. در این چارچوب مهم‌ترین نقطه تماس بهداشت و تجارت که در عین‌ حال مهم‌ترین مشکل بخش بهداشت نیز هست، یعنی بهای اقلام پزشکی و امکان دسترسی اقشار محروم و کشورهای در حال توسعه به آن‌ها، در دستور کار قرار دارد. بهای گزاف انواع داروها، واکسن‌ها و تجهیزات پزشکی بزرگ‌ترین مشکل بهداشتی در کشورهای در حال توسعه است. بخشی از این مشکل در چارچوب مذاکرات بین‌الدولی در مورد بهداشت عمومی، نوآوری و مالکیت معنوی انعکاس داشت. اعلامیه‌ دوحه که در نوامبر 2001 به تصویب کنفرانس وزرای کشورهای عضو سازمان تجارت جهانی رسید، یکی از نقاط عطف در تعامل بین سه مقوله بهداشت عمومی، تجارت و مالکیت معنوی است. این اعلامیه بر انعطاف تریپز (TRIPS) برای دور زدن حقوق ناشی از پاتنت‌ها برای دسترسی به داروهای اساسی تأکید کرد.
در بند 4 این اعلامیه تأکید شده که «موافقت‌نامه تریپز کشورهای عضو را از اتخاذ تدابیر لازم برای حفاظت از بهداشت عمومی باز نمی‌دارد و نباید باز بدارد... موافقت‌نامه تریپز می‌تواند و باید به نحوی تفسیر و اجرا شود که موجب اعتلای دسترسی همگان به دارو باشد». در این اعلامیه همچنین بر حق اعضای سازمان جهانی بهداشت برای استفاده حداکثری از «انعطاف‌های» 19 مندرج در تریپز و حق آن‌ها مبنی بر اعطای «پروانه‌های اجباری»20 جهت تولید داروهای تحت پاتنت تحت شرایط اضطراری تأکید شده است. تأکید ماده 6 این اعلامیه بر حل مشکل کشورهایی که از ظرفیت صنعتی کافی برای بهره‌گیری از سیستم «صدور پروانه اجباری» برخوردار نیستند، موجب شکل‌گیری روندی پیچیده و مناقشه‌آمیز برای اصلاح تریپز شد، که هنوز تکمیل نشده است. این امر و نیز مقاومت شماری از کشورهای غربی برای جلوگیری از عملی‌ شدن اعلامیه دوحه موجب بروز مشکلات پیچیده و زمانبری شده که پرداختن به جزئیات آن از حوصله این مختصر خارج است. با این حال،‌ نتیجه عملی این روند درگیر شدن بیش از پیش سیاست خارجی در اموری از این نوع بوده است.
بحران غذایی، بحران سوخت، گرمایش زمین، بحران مالی و اقتصادی اخیر از دیگر عواملی است که موجب نگرانی‌های دامنه‌داری در مورد اثرات آن‌ها بر بهداشت شده است؛ خاصه آنکه بخش‌های بهداشتی داخلی و بین‌المللی ضمن اینکه تحت تأثیر این بحران‌ها قرار می‌گیرند نه کمترین دخالتی در ایجاد این بحران‌ها دارند و نه در جریان تلاش‌ها برای رفع آن‌ها مشارکت داده می‌شوند. از این‌رو، طی سال‌های اخیر همه این ‌بحران‌ها در دستور کار مجمع جهانی بهداشت قرار داشته است. این نگرانی نیز همواره مطرح بوده که در شرایط بحرانی، خصوصاً بحران‌های مالی و اقتصادی، بخش بهداشت در کشورها معمولاً یکی از بخش‌هایی است که آسان‌تر هدف کاهش منابع بودجه قرار می‌گیرد و کمک‌های بین‌المللی در این زمینه نیز دچار نقصان می‌شود به خصوص در جریان بحران اقتصادی ـ مالی اخیر،‌ تلاش‌ بر این بوده تا ضمن جلب توجه به این رویه دیرینه، اقدامات لازم جهت متقاعد کردن دولت‌ها به لزوم احتراز از چنین رویکردی صورت گیرد.
با روند جهانی‌شدن که منافع آن عمدتاً نصیب کشورهایی می‌شود که دارا و دانش‌محور محسوب می‌شوند، فاصله فقر و غنا می تواند بیش از پیش افزایش یابد. این امری است که می‌تواند بر مشکلات بهداشتی در ممالک ندار و عدم‌ توازن موجود بیافزاید. اصلاح روند جهانی شدن به نحوی که اثرات سوء آن بر بهداشت عمومی تعدیل و در جهت توزیع منصفانه منافع حاصله متمایل شود، مستلزم تصمیم‌گیری‌های‌ آگاهانه و هدفمند است که دخالت عالی‌ترین مقامات سیاسی در تصمیم‌گیری‌ها در سطوح ملی را می‌طلبد.
افزایش شمار بازیگران در حوزه بهداشت عمومی
تحول در مفاهیم مربوط به بهداشت و مباحث موجود در مورد ارتباط بهداشت با فقر، مساوات و توسعه طی یکی دو دهه گذشته نه تنها موجب توجه بیشتر دولت‌ها به بهداشت عمومی و شمار نهادهای بین‌الدولی در این حوزه شده، بلکه به افزایش بی‌سابقه شمار نهادهای جامعه مدنی و بخش خصوصی مایل به مشارکت در فعالیت‌های بهداشتی نیز انجامیده است. نتیجه این که بهداشت دیگر چون گذشته قلمرو اختصاصی متخصصان رشته‌های پزشکی نیست؛ بلکه سیاست‌مداران،‌ اقتصاد‌دانان، حقوق‌دانان‌، کارشناسان روابط عمومی، دانشمندان علوم اجتماعی، مردم عادی، طیف گسترده و رو به افزایشی از نهادهای مدنی، بخش خصوصی، انجمن‌های حرفه‌ای، نهادهای تحقیقاتی و دانشگاهی، نهادهای کمک‌دهنده، بنیادهای خیریه، نهادهای مشترک خصوصی ـ‌ عمومی و نهادهای اجرایی بین‌المللی در آن فعال شده‌اند.
این نهادها با طیف گسترده‌ای از دیدگاه‌ها، اهداف، اصول و منافع مختلف و مستقل در راهبری بهداشت عمومی، از جمله نحوه صرف بودجه‌ها و تعیین دستور کار بهداشت ملی و جهانی، نقشی عمده دارند. مشارکت این نهادها نه‌ تنها دگرگونی‌هایی را در مفاهیم بنیادی بهداشت عمومی موجب شده، بلکه تدوین و اجرای برنامه‌ها و سیاست‌های بهداشتی را نیز تحت‌ تأثیر قرار داده است. این نهادها در سطوح کشوری امکان داده‌اند تا دسترسی به مناطق دورافتاده و افراد و اقشار منزوی عملی باشد. آن‌ها موفقیت‌های قابل‌ توجهی نیز در ترویج نظرات خود در ارتباط با موضوعات مورد علاقه و تأمین مالی مؤثر برای برنامه‌ها داشته‌اند. این روند پویا همچنین به افزایشی عمده در منابع مالی هم از سوی دولت‌ها و هم بنیادها انجامیده است.
از این نظر، عرصه بهداشت جهانی در دوره کنونی حتی با یک دهه گذشته نیز متفاوت است. جامعه مدنی اکنون در این عرصه نیز مانند دیگر عرصه‌ها به نیروی عمده‌ای برای تغییر تبدیل شده است. مشارکت‌ها و ائتلاف‌هایی در حال شکل‌گیری‌اند که طرف‌های ذی‌ربط21 مختلف و متعددی در سطح ملی و بین‌المللی در آن‌ها حضور دارند. در حال حاضر، شمار نهادهای غیردولتی که دارای رابطه رسمی با سازمان جهانی بهداشت هستند، به حدود 200 می‌رسد.(19)
شماری از این نهادها، منعکس‌کننده تلاش‌های جسورانه و نوآورانه طی حدود یک دهه گذشته‌اند. صندوق جهانی مبارزه با ایذر، سل و مالاریا نهادی است که با مشارکت دولت‌ها و بخش خصوصی مانند بنیاد گیتس در سال 2002 تأسیس شد و موقعیت خود را به عنوان بزرگترین نهاد تأمین‌کننده بودجه برای مبارزه با مالاریا و سل و نیز تأمین‌کننده حدود 20 درصد از بودجه جهانی برای مبارزه با ایذر تثبیت کرده است. صندوق جهانی طی این مدت 572 برنامه با بودجه‌ای برابر 7/18 میلیارد دلار برای 140 کشور، از جمله ایران، تصویب کرده است.(20) نهادها بعضاً ابتکاری دیگر مانند IFFIm, UNITAID, AMC, PEPFAR, PPPs نیز فعالند.
امنیت بهداشتی جهانی
ملاحظات امنیتی یکی از دلایل مهم توجه سیاست خارجی به بهداشت عمومی و تعامل بین‌ آن‌ها است. از طرفی، تعامل بین این دو حوزه به‌ ویژه اگر با نگاه امنیتی به بهداشت عمومی نیز همراه باشد، می‌تواند بروز تردیدها و سوء‌ظن‌هایی شود. بی‌اعتمادی بین برخی از کشورهای در حال توسعه و توسعه‌یافته در این زمینه باعث شده تا از قبل زمینه‌ مساعدی برای بروز چنین مشکلاتی فراهم باشد.
امنیت بهداشتی جهانی از مفاهیم مناقشه‌برانگیزی است که به تدریج جای خود را در ادبیات بهداشتی ملی و بین‌المللی باز کرده است. با این حال، در مورد دامنه و محتوای آن توافق وجود ندارد. تعاریف متعدد و ناهنگونی در مورد آن موجود است؛ شرحی که در مورد آن ارائه شده و رابطه آن با عمل در حوزه بهداشت عمومی کامل نیست و نیز رابطه آن با مراقبت‌های اولیه بهداشتی در محل زیست‌ مردم عادی به اندازه کافی توضیح داده نشده است.
از نظر سازمان بهداشت جهانی، هدف کلی آنچه «امنیت بهداشتی جهانی» نامیده می‌شود، نشان دادن این است که چگونه اقدام جمعی بین‌المللی در حوزه بهداشت عمومی می‌تواند آینده امن‌تری را برای بشریت رقم بزند. این مفهوم در گزارش سال 2007 سازمان چنین تعریف شده: «امنیت بهداشتی جهان شامل آن دسته از فعالیت‌های ضروری آینده‌نگر و واکنشی است که با هدف به حداقل رساندن آسیب‌پذیری انسان‌ها در برابر وقایع حاد که در حوزه بهداشت عمومی رخ می‌دهند و می‌توانند بهداشت جمعی انسان‌ها در مناطق جغرافیایی مختلف و ماورای مرزهای ملی را به مخاطره اندازند».(21) این تعریفی است که از سوی دبیرخانه و در چارچوب گزارش مذکور ارائه شده و از آنجا که هنوز بحثی در این مورد از سوی کشورهای عضو صورت نگرفته، تعریف مذکور رسمیت ندارد.
«امنیت بهداشتی جهانی» متوجه موضوعات و وقایعی است که می‌تواند تهدیدی متوجه بهداشت جمعی مردم در سطح بین‌المللی باشند. در مقابل، «امنیت بهداشتی فردی» با مراقبت‌‌های بهداشتی اولیه و تأمین دسترسی به پیش‌نیاز‌های اساسی بهداشتی مرتبط است. آی اچ آر و بتبع آن سازمان جهانی بهداشت تأکید دارد که گام نخست در جهت تأمین امنیت بهداشتی بین‌المللی توسعه ظرفیت‌ها برای تشخیص و برخورد در هر کشور و حفظ سطحی از همکاری بین همه کشورها است و کشورهایی که توانایی لازم برای ایجاد ظرفیت‌های ضروری را ندارند باید از کمک‌های بین‌المللی برخوردار شوند. امنیت بهداشتی بین‌المللی یا نبود آن می‌تواند بر ثبات اقتصادی و سیاسی نیز اثر بگذارد. نتایج سوء‌بهداشتی ناشی از فقر و جنگ‌ها، گرمایش زمین و فجایع طبیعی و بشری هم در این چارچوب مطرح است.
اختلافات عمده‌ای در مورد مفهوم «امنیت بهداشتی جهانی» و استفاده از آن در شرایط مختلف وجود دارد. سیاست‌گذاران در جوامع توسعه‌یافته بر حفاظت از مردمشان خصوصاً در برابر تهدید‌های خارجی مانند بیوتروریسم و پاندمی‌ها تأکید دارند. در حالی که مسئولان و سیاست‌گذاران بهداشتی در کشورهای در حال توسعه و ینز در بخش‌هایی از سیستم ملل متحد این مفهوم را در یک چارچوب وسیع‌تر می‌فهمند و معنای وسیع‌تری از آن در ذهن دارند. در واقع، این مفهوم در معنای ثابتی نیز در آژانس‌های مختلف سازمان‌ ملل به کار نرفته است. مثلاً سازمان جهانی بهداشت تعریف مضیقی از «امنیت بهداشتی جهانی» مدنظر دارد. این اصطلاح همچنین در چارچوب مباحث مربوط به «امنیت انسانی» که خصوصاً توسط کشورهای توسعه‌یافته با محوریت ژاپن طی سال‌های اخیر در سیستم ملل متحد مطرح بوده و کشورهای در حال توسعه هنوز با آن موافق نیستند، کاربرد بسیار داشته است.(22)
برخی نگران آنند که بخشی از کشورهای توسعه‌یافته در حال پی‌گیری دستور کار مخفیانه‌ای در این چارچوب باشند. در برخی از قوانین ملی در بعضی کشورها، مانند قانون کنگره در سال 2002، مفهوم «امنیت بهداشتی» و حفاظت مردم در قبال بیوتروریسم به نظر یکسان و قابل جایگزین می‌رسند. استفاده گسترده اما نامتجانس از این مفهوم توسط طرف‌های ذی‌ربط در حوزه‌ بهداشت عمومی با برداشت‌ها، اولویت‌ها و دستور کارهای متفاوت تنها موجب آشفتگی و بی‌اعتمادی شده است. مخالفتی جدی و در حال افزایش،‌ خصوصا از سوی برخی از کشورهای در حال توسعه، با توجیه «امنیتی» همکاری‌های بهداشتی در سطح بین‌المللی وجود دارد.
این سوءتفاهم‌ها در صورتی که لاینحل مانده و تشدید شوند، می‌توانند سازوکارهای موجود برای همکاری بین‌المللی در حوزه بهداشت عمومی را به مخاطره اندازند. تردید برخی از کشورهای در حال توسعه در مورد به شراکت گذاشتن نمونه ویروس‌های بومی و اطلاعات مربوطه که در ارتباط با آنفلوانزای پاندمیک به آن اشاره شد، نمونه‌ای از مشکلات موجود در جریان اجرای تصمیمات بین‌المللی در حوزه بهداشت عمومی است.
برخی مداخلات نظامیان در اقداماتی که در چارچوب بهداشت عمومی انجام می‌شود نیز موجب نگرانی‌هایی بوده است. نمونه آن مداخله نظامیان خارجی در سونامی 2005 از جمله پروازهای تجسسی در مناطق حساسی مانند آچه اندونزی است. نمونه دیگر حضور نظامیان در حوزه بهداشت عمومی وجود آزمایشگاه‌های «واحد‌های تحقیقات پزشکی دریایی»22 آمریکا در قاهره، جاکارتا و لیما است. وقتی نوعی آنفلوانزای مرغی در سال 2002 در مصر دیده شد، مقامات بهداشتی مصری برای تشخیص بیماری و تعیین نوع ویروس مربوطه به شعبه این نهاد آمریکایی در مصر وابسته بودند.(23) حضور این واحدها شائبه استفاده دو منظوره، هم نظامی و هم بهداشتی و تعارض منافع را ایجاد و موجب نگرانی شده است. یکی از مسئولان عالی‌رتبه سازمان جهانی بهداشت با این پیشنهاد که فعالیت‌ها در حوزه‌ بهداشت عمومی از محل بودجه‌های نظامی تأمین مالی شود، موافقت و پیشنهاد کرد که دولت‌ها «نهادهای ویژه‌ای برای برخورد با مسائل بهداشتی عمومی و امنیت ملی.... ایجاد کنند تا بتوانند این دو بخش را به همکاری با هم تشویق کنند».(24)
حمله با گاز سارین در متروی توکیو و شیوع عمدی سیاه‌زخم در 2001، دولت‌های غربی را نسبت به تهدیدات از این ناحیه حساس کرد و زمینه‌‌ای برای نزدیک‌‌شدن برنامه‌های ملی دفاع‌زیستی23 و دفاع ملی از یک سو و نهادهای موجود کنترل بیماری‌ها از سوی دیگر فراهم کرد. این نزدیکی می‌تواند عوارضی چون «امنیتی شدن» بهداشت عمومی یا «به کارگیری بهداشت عمومی برای مبارزه با ترور» هم داشته باشد(25) در برخی از کشورهای پیشرفته از بخش خدمات بهداشت عمومی به نحو فزاینده‌ای انتظار می‌رود که به دفاع در برابر بیوتروریسم کمک کند و سرمایه‌گذاری‌های زیادی در این رابطه در حال انجام است؛ تحولی که می‌تواند بر خدمات معمول مانند واکسیناسیون، غربال‌گری، مراقبت‌های معمول بهداشتی و.... اثر بگذارد.
انتقاد از دخالت سیاست قدرت و منافع امنیت ملی تنگ‌نظرانه در حوزه‌ بهداشت و امور انسان‌دوستانه از عوارض مفهوم «امنیت بهداشتی جهانی» و به طور کلی دخالت سیاست خارجی در بهداشت عمومی است.(26) به طور کلی وارد کردن منافع نظامی و سیاست خارجی (یعنی منافع سیاسی) در حوزه بهداشت عمومی جهانی به‌گونه‌ای غیرمحتاطانه می‌‌تواند مسئله‌ساز باشد. در جهان امروز و با توجه به صف‌بندی قوا و این که امنیت ملی و منافع ملی که در مرکز توجه سیاست خارجی قرار دارد، متوجه تأمین منافع یک ملت مشخص در چارچوب مرزهای مشخص است، نمی‌توان به ‌راحتی از مفاهیمی چون «امنیت بهداشتی»، «امنیت بهداشت عمومی جهانی»، «امنیت ملی»، و «سیاست خارجی»، سخن گفت.
در حالی که امکانات بالقوه‌ای برای بسط فعالیت‌های بهداشتی جهانی از طریق مشارکت با دست‌اندرکاران سیاست خارجی و سیاست امنیتی وجود دارد، قرار دادن موضوعات مربوط به بهداشت جهانی در چارچوب تهدیدات علیه امنیت ملی می‌تواند به جای تمرکز بر تهدیدهای بزرگ علیه بهداشت جهانی، به تمرکز بیش از حد بر برخی بیماری‌ها که عمدتاً کشورهای ثروتمند را تهدید می‌کنند، منجر شود.
این تردید‌ها نخستین‌ بار در جریان مذاکرات برای تدوین آی اچ آر 2005 انعکاس یافت و زمینه‌ساز مباحث پیچیده و طولانی شد. در این رابطه، از جمله یکی دو کشور غربی خواستار آن بودند در صورتی که اقدامات یک کشور برای مبارزه با یک اپیدمی در قلمروش برای جلوگیری از اشاعه جهانی آن ناکافی ارزیابی شود، جامعه بین‌المللی اختیارات گسترده‌ای برای انجام اقدامات دسته‌جمعی، از جمله ورود به قلمرو آن کشور بدون دعوت قبلی، داشته باشد.(27) این ایده که بی‌شباهت به ایده اقدام پیش‌دستانه24 که مبنای حمله آمریکا به عراق شد، نبود، توسط اکثریت کشورها رد شد.
در یک مورد دیگر، در جریان مذاکرات مربوط به شراکت ‌گذاشتن ویروس آنفلوانزا و شراکت در منافع آن و در حین بحث راجع به متن یک بیانیه موقت در نوامبر 2007، پرتقال به عنوان نماینده اتحادیه اروپا پیشنهاد به‌ کارگیری اصطلاح «امنیت بهداشتی بین‌المللی» را در بیانیه مطرح کرد و مخالف آن بود که این مفهوم از طریق قید «در چارچوب قوانین ملی کشورها» محدود شود. به عبارت دیگر، اتحادیه اروپا در این مورد بر آن بود که اقدامات لازم برای تأمین امنیت بهداشتی جهانی صرف‌نظر از تطابق یا عدم تطابق آن‌ها با قوانین داخلی کشورها مدنظر قرار گیرد.
در جریان نشست هیأت اجرایی سازمان جهانی بهداشت در ژانویه 2008 نیز مباحثی در مورد «امنیت بهداشتی جهانی»‌ صورت گرفت. در حالی که کلمه «امنیت» در آی اچ آر 2005 به کار برده نشده، دبیرخانه این سازمان در گزارش خود به هیأت اجرایی از آی اچ آر به عنوان «ابزار مهمی برای اطمینان از این که هدف امنیت بهداشت عمومی جهانی به طور کامل محقق خواهد شد»، نام برده بود. در این گزارش تعریفی مشابه تعریف مندرج در گزارش سال 2007 از این اصطلاح ارائه شده بود. همچنین، از ایجاد «واحد امنیت بهداشتی و محیط‌‌زیست» در نوامبر 2007 توسط مدیرکل جهت هماهنگ‌کردن برنامه‌های تاکتیکی که در چارچوب آی اچ آر وظایفی بر عهده دارند، خبر داده شده بود. نماینده برزیل در این مورد معترض شد که کلمه امنیت در آی اچ آر به کار نرفته و او درکی از این که هدف امنیت بهداشت عمومی جهانی چیست، ندارد و نیز اجماعی در مورد آن بین اعضای سازمان موجود نیست. نماینده برزیل پیشنهاد کرد که دولت‌های عضو سازمان در مورد تعریف این اصطلاح کار کنند.(28)
علی‌رغم نظر نماینده برزیل اصطلاح «امنیت بهداشتی جهانی» یا «امنیت بهداشت عمومی جهانی» قبلاً هم در اسناد سازمان جهانی بهداشت و هم به اشکال مختلف و به دفعات در بیانیه 7 کشور عضو «ابتکار بهداشت عمومی و سیاست خارجی» مورخ مارس 2007 (برزیل نیز یکی از اعضای آن است)، به کار رفته است.(29) البته، نظر برزیل مبنی‌ بر این که در چارچوب سازمان جهانی بهداشت هنوز تفاهمی در مورد به‌ کارگیری این اصطلاح و تعریف آن حاصل نشده، صحیح است.
در چارچوب اختلاف نظراتی که در حول و حوش مفهوم «امنیت بهداشتی جهانی» وجود دارد، مخاطراتی نیز می‌تواند متوجه اجرا و اعمال آی اچ آر 2005 باشد؛ چرا که این تصور در برخی از کشورهای در حال توسعه شکل گرفته که به شراکت گذاشتن بی‌قید و‌ شرط اطلاعات و نمونه‌های آزمایشگاهی ممکن است سودی برای آن‌‌ها نداشته باشد. چون وقتی ظرفیت‌های بنیادی و خدمات بهداشتی پایه‌ای در این کشورها قوی نیست، مواجه مؤثر با پاندمی‌ها مشکل می‌تواند بادوام و کارآ باشد؛ حتی اگر کمک‌هایی نیز از خارج برای اقدامات مربوطه دریافت شده باشد. همچنین، اگر واکسنی که بر مبنای ویروس‌های به شراکت گذشته شده، تهیه می‌شود، خارج از قدرت خرید کشورهای در حال توسعه باشد، نفع چندانی متوجه این کشور‌ها نخواهد شد.
اصطلاح «امنیت بهداشتی» مدت‌ها است که وارد ادبیات بهداشت عمومی شده و بحث در این باره نیز جهت نیل به تفاهمی مدت‌ها باید ادامه یابد. در قانون اساسی سازمان جهانی بهداشت نیز از دستیابی به بهداشت جهت تأمین صلح و امنیت سخن رفته است. مجمع جهانی بهداشت نیز در سال 2001 در قطعنامه 14/51 تحت عنوان «امنیت بهداشتی بین‌المللی: هشدار و پاسخ در ارتباط با اپیدمی» را تصویب کرد که در آن مفهوم «امنیت بهداشتی» به استراتژی بین‌المللی برای جلوگیری از شیوع بیماری‌های واگیردار در ورای مرزها ربط داده شده است. در این قطعنامه از تجدیدنظر در آی اچ آر نیز حمایت شده و می‌تواند نخستین گام در ربط دادن «امنیت بهداشتی بین‌المللی» به تبعیت از مفاد آی اچ آر تلقی شود.
گام دیگر در این رابطه با اختصاص عنوان و محتوای گزارش سال 2007 سازمان به «امنیت بهداشت عمومی جهانی» برداشته شد. در این گزارش اصطلاح «امنیت بهداشت عمومی جهانی»25 به کار برده شده و تعریفی از آن ارائه گردیده است. این گزارش بین «امنیت بهداشت عمومی جهانی» و «امنیت فردی» که در گزارش سال 2008 سازمان جهانی بهداشت به آن پرداخته شد،‌ تمایز قائل شد. بنا به تأکید سازمان، گزارش سال 2007 تنها بر «موضوعات خاصی که بهداشت مردم را در سطح بین‌المللی تهدید می‌کنند» و تبعیت جهانی از آی‌ ‌اچ آر 2005 متمرکز بود.
به این ترتیب، سیاست‌گذاران در حوزه‌های سیاست خارجی و بهداشت عمومی باید تحولات در این زمینه را به دقت دنبال کرده و آمادگی‌های لازم برای مشارکت در روند نهایی‌ کردن مباحث در این حوزه‌ را داشته و برای تطبیق سیاست‌های خود با تحولات مربوطه آمادگی لازم را کسب کنند.
ابتکار سیاست خارجی و بهداشت
یکی از اقداماتی که طی چند سال گذشته در واکنش به تحول در روابط بهداشت و سیاست خارجی انجام گرفته، اعلام «ابتکار سیاست خارجی و بهداشت جهانی»26 از سوی وزرای خارجه برزیل، فرانسه، اندونزی، نروژ، سنگال، آفریقای جنوبی و تایلند در سپتامبر 2006 در نیویورک است. هدف اعلام شده این ابتکار عبارت است از حرکت به سوی نوعی از سیاست‌ خارجی که نگرانی‌های بهداشت عمومی در آن مدنظر باشد. اعلامیه اسلو و دستور کاری برای عمل که اصول و اهداف این ابتکار را منعکس کرده، در مارس 2007 منتشر شدند. ملاقات‌هایی در نیویورک با وزرای خارجه کشورها در حاشیه نشست سالانه مجمع و سمپوزیومی در ژنو برای تحلیل رابطه بین این دو حوزه از اقداماتی بود که در سال اول انجام شد.
در مقاله‌ای که وزرای خارجه نروژ و فرانسه به همراهی مارگارت چن، مدیرکل سازمان بهداشت جهانی، در این مورد نوشته‌اند، تصریح کرده‌اند که این ابتکار در پی آن است که در تدوین سیاست خارجی از منظر بهداشت نیز به مشکلات نگاه شود. در مقاله اضافه شده که انتظار این است که این اقدامات به تبعیت بهتر و سریع‌تر کشورها از تعهدات بهداشتی‌شان‌ کمک کند و موضوعات بهداشتی با سهولت بیشتری در اولویت‌های سیاست خارجی گنجانده شوند. تسهیل نیل به اجماع در مذاکرات مربوط به بهداشت، ایجاد رابطه‌ای بادوام‌تر بین بهداشت و سیاست خارجی از طریق تشویق تحقیقات و تحلیل‌ها، آموزش متخصصان سیاست خارجی و بهداشت عمومی در مورد نقاط اشتراک این دو حوزه و تشویق نهادهای تحقیقاتی و دانشگاهی به کار بر روی مشترکات این دو حوزه از دیگر نکات مورد تأکید در چارچوب این ابتکار است. در این مقاله همچنین تصریح شده که توجه کنونی به بهداشت جهانی به عنوان یکی از نگرانی‌های سیاست خارجی فرصتی است که از طریق آن می‌توان نگاه به بهداشت در سیاست خارجی را نهادینه کرد.(30)
در بیانیه نشست وزاری خارجه کشورهای عضو این ابتکار تصریح شده که «به اعتقاد ما بهداشت یکی از مهم‌ترین و در عین‌حال مغفول‌‌ مانده‌ترین و بلند‌مدت‌ترین موضوعات در سیاست خارجی عصر ما است... عموماً پذیرفته شده است که تهدیدات علیه بهداشت می‌تواند ثبات و امنیت یک کشور را به مخاطره اندازد». در این بیانیه اضافه شده که «بنابراین ما اعتقاد داریم که بهداشت به عنوان یک موضوع سیاست خارجی توجه استراتژیک بیشتری را در دستور کار بین‌المللی می‌طلبد. لذا موافقت کرده‌‌ایم که اثر‌گذاری بر بهداشت را به یک نقطه عزیمت و یک عامل عمده که هر یک از کشورهای ما در بررسی عناصر کلیدی سیاست خارجی و استراتژی‌های توسعه مدنظر قرار می‌دهند، تبدیل کنیم و وارد گفتگوهایی در مورد چگونگی برخورد با گزینه‌های سیاست‌گذاری از این منظر شویم». این بیانیه همچنین حاوی تعهداتی است که این کشورها برای ارتقای جایگاه بهداشت در سیاست خارجی خود و عرصه سیاست بین‌المللی پذیرفته‌اند. در این بیانیه گام‌هایی اجرایی نیز برای ارتقاء اولویت‌ موضوعات بهداشتی در سیاست خارجی اعلام شده است. نکته مهم دیگری که در این بیانیه مورد تأکید قرار گرفته اشاره به لزوم وارد شدن سیاست خارجی به حوزه بهداشت عمومی تحت اشکال جدید است. به عنوان مثال، گفته شده که بهداشت می‌تواند نقطه ورود مناسبی برای برقراری گفتگو با سایر کشورها بوده و به ایجاد اعتماد بین طرف‌های ذی‌ربط کمک کند.
سیاست‌هایی که در این بیانیه به عنوان دستور کار وزرای خارجه توصیه شده، حول سه محور اصلی قابل دسته‌بندی است: 1. ظرفیت‌سازی برای امنیت بهداشتی بین‌المللی 2. مواجهه با تهدیدات علیه «امنیت بهداشتی بین‌المللی» و «اتخاذ ترتیباتی با این هدف که روند جهانی‌ شدن به سود همگان عمل کند». برای هر یک از این محور‌ها اقدامات مشخصی نیز پیش‌بینی و اعلام شده است.(31)
برخی از محورهای این بیانیه به شرح زیر قابل تلخیص است:
ـ تلاش برای افزایش آگاهی از آسیب‌پذیری‌های مشترک‌ در برابر تهدیدهای بهداشتی از طریق بردن موضوعات بهداشتی به نحوی قوی‌تر به درون مباحث و تصمیم‌گیری‌های سیاست خارجی با هدف تقویت‌ تعهدمان به اقدامات هماهنگ در سطح جهانی،
ـ ایجاد همکاری‌های دوجانبه، منطقه‌ای و چندجانبه در ارتباط با امنیت بهداشتی بین‌المللی از طریق تقویت همکاری‌ها،
ـ بهبود موقعیت موضوعات بهداشتی به عنوان یک عنصر کلیدی در استراتژی‌های توسعه و مبارزه با فقر،
ـ اطمینان از این که در امر تجارت اولویت به بهداشت داده شود،
تأکید بر حق هر کشوری برای استفاده کامل از انعطاف‌های مندرج در TRIPS جهت کسب اطمینان از دسترسی به دارو،
ـ اطمینان از جایگاه تدابیر بهداشتی در مدیریت منازعات و بحران‌ها و تلاش برای بازسازی،
ـ اعلام تهیه نخستین مجموعه از تدابیر قابل اجرا جهت افزایش اولویت بهداشت در سیاست خارجی در یک برنامه عمل و تعهد به پی‌گیری موضوع در مناطق خود و نهادهای بین‌المللی.
مشارکت عملی در راهبری بهداشت عمومی جهانی
شماری از کشورها، به‌ ویژه کشورهای غربی و معدودی از کشورهای در حال توسعه، اقداماتی را برای تطبیق خود با شرایط نوینی که در اثر توجه متقابل بهداشت عمومی و سیاست خارجی به هم پدید آمده، آغاز کرده‌اند. کشورها تنها در صورتی که نسبت به اهمیت این امر وقوف یابند و روند مربوطه را با موفقیت طی کنند، می‌توانند نقشی در راهبری بهداشتی بین‌المللی بیابند.
در چارچوب این روند، ادارات بهداشتی بین‌المللی در وزارتخارجه‌‌ها ایجاد یا تقویت شده‌ است. موضوعاتی در دستور کار آن‌ها قرار دارد که همزمان دارای ابعاد و ریشه‌هایی در داخل کشور و در سطح بین‌المللی هستند و برخورد با آن‌ها مستلزم برخورداری از اطلاعات لازم در حوزه‌های بهداشت عمومی و موضوعات مبتلا‌ به در این حوزه از یک سو و داشتن دانشی کافی نسبت به الزامات حقوق بین‌‌المللی، سیاست بین‌الملل، منافع ملی به ‌نحوی واقع‌بینانه، توانایی انجام مذاکرات ماهرانه و ظرافت‌های لازم برای پیوند دادن این رشته‌های متفاوت و ناهمگون در شرایط دشوار ناشی از بروز ناگهانی بیماری‌های مرگ‌بار از سوی دیگر است.
تلاش‌هایی از سوی بسیاری از کشورها برای تقویت توانایی نمایندگی‌های خود در نیویورک و ژنو و نیز سفارتخانه‌های دوجانبه در جریان است، به نحوی که امکانات لازم برای کار در حوزه بهداشت عمومی و مواجهه با مخاطرات ناشی از بروز ناگهانی بیماری‌ها را داشته باشند. در این رابطه، خیلی از کشورها اکنون وابسته بهداشتی تمام‌‌وقت برای پی‌گیری موضوعات و مذاکرات بهداشتی پیچیده دارند.
دیپلماسی در مواجهه با بهداشت عمومی خود را ناچار از انعطاف در مواضع سنتی خود دایر بر اکراه و اجتناب از کار با نهادهای جامعه مدنی نیز دیده و از این طریق در جهت پذیرش تکثر و تنوع در این حوزه حرکت کرده است. مشارکت نهادهای غیردولتی همراه با نمایندگان دولت‌ها در مذاکرات چند‌جانبه یکی از بدایع در حوزه روابط بین‌‌الملل است که نخستین بار در حوزه دیپلماسی بهداشتی، امکان تحقق یافته است. در شورای هماهنگی برنامه مشترک سازمان ملل برای مبارزه با ایذر UNAIDS پنج نماینده از نهادهای غیردولتی در کنار نمایندگان 22 کشور عضو و نمایندگان 10 نهاد تخصصی سازمان ملل عضویت دارند. اعضای جامعه مدنی در مذاکرات، از جمله در تدوین متن تصمیمات و توصیه‌ها، شرکت می‌کنند و تنها نمی‌توانند در رأی‌گیری که امری بسیار نادر است، شرکت کنند. مشارکت بخش خصوصی و بخش عمومی در صندوق جهانی مبارزه با ایذر، سل و مالاریا و شکل‌گیری پلات‌فورم‌هایی حول‌ و حوش شماری دیگر از موضوعات بهداشتی در چارچوب‌های دیگر از این قبیل موارد است.
متناسب با شکل‌گیری درکی فزاینده از نیاز به انسجام در سیاست‌گذاری‌ها، شماری از دولت‌ها اقداماتی را برای تطبیق خود با شرایط جدید آغاز کرده‌اند. دسته‌بندی فعالیت‌هایی مرتبط با بهداشت جهانی که توسط دوایر مختلف دولتی انجام می‌شود، ایجاد سازو‌کارهای تازه‌ای برای ایجاد هماهنگی در این رابطه و اقدام به تدوین آنچه که معمولاً «استراتژی بهداشتی جهانی ملی»26 نامیده می‌شود، در این رابطه قابل ذکرند. ابتکار عمل در این حوزه معمولاً با ادارات بین‌المللی در وزارتخانه‌های بهداشتی در این کشورها است. یکی از این اسناد سیاست‌گذاری که شاید نخستین در نوع خود باشد، در سوئیس تهیه شده و حاصل تشریک مساعی دفتر بهداشت عمومی فدرال و وزارت خارجه سوئیس است. این سند تحت عنوان «موافقت‌‌نامه اهداف سیاست‌های بهداشتی خارجی»27 در اکتبر 2006 در کابینه فدرال مطرح شد.(32)
این سند سه رشته عمده فعالیت در حوزه بهداشت جهانی را که عموماً به موازات هم جریان دارند و حتی اغلب در رقابت با هم هستند، با هم همراه و هم‌سو کرده است. این سه رشته عبارتند از: 1. فعالیت‌ها در حوزه بهداشت که با موضوعات تقنینی بهداشتی، موافقت‌نامه‌ها و همکاری‌های بین‌‌المللی و شیوع‌ ناگهانی بیمارها و پاندمی‌ها در سطح جهانی سروکار دارند. 2. تعهد در قبال امور بهداشتی در بستر کمک به توسعه 3. ابتکارات در حوزه سیاست‌گذاری در دیگر بخش‌ها مانند سیاست خارجی و تجارت. در این سند به تعهد سوئیس نسبت به حقوق‌ بشر تأکید شده و پنج اولویت در سیاست خارجی بهداشتی مورد تأکید قرار گرفته است. بهداشت مردم سوئیس؛ انسجام بین سیاست‌‌های ملی و بین‌المللی بهداشتی؛ تحکیم همکاری‌های بهداشتی بین‌المللی؛ بهبود شرایط بهداشتی در سطح جهانی و تحکیم تعهد سوئیس به عنوان کشور میزبان سازمان جهانی بهداشت و صنایع عمده بهداشتی.(33)
مشابه این روند در معدودی از کشورهای در حال توسعه نیز مشهود است. نقش برزیل در این روند با توجه به این که مطابق قانون اساسی آن کشور خدمات بهداشتی باید توسط دولت ارائه شود، مهم است. نقطه عزیمت برزیل در دیپلماسی بهداشتی این است که بهداشت مردم باید در مرکز توجه این دیپلماسی قرار داشته باشد. در این رابطه، برزیل نقش عمده‌ای نیز در تلاش برای تثبیت اولویت‌ بهداشت بر تجارت در سطح بین‌المللی داشته است. یکی از نمونه‌های موفق در برزیل، همکاری وزارت بهداشت و وزارت خارجه این کشور در مورد ایذر است. همکاری این دو وزارت‌خانه در حوزه‌های دیگر مانند مباحث مربوط به حقوق مالکیت معنوی در حوزه‌ دارو است که مستلزم تجمیع تخصص‌هایی در زمینه تولید دارو، اطلاع از مباحث مربوط به مالکیت معنوی، حقوق بین‌الملل و روابط چندجانبه و... است.
دیپلماسی بهداشتی جهانی برزیل که تاکنون موفق عمل کرده، مبتنی بر کسب آمادگی‌‌های قبلی در داخل است. به عنوان مثال،‌ در ادوار مذاکراتی چندجانبه طی سال‌های گذشته، دولت برزیل معمولاً یک کمیسیون ملی تحت نظارت وزارت بهداشت تشکیل داده که نمایندگان نهادهای ذی‌ربط داخلی در آن شرکت و برنامه‌ لازم برای شرکت در ادوار مذاکراتی را تدوین کرده‌اند. این بدان معنی است که مشارکت در راهبری بهداشت جهانی به نحوی مؤثر مستلزم انجام اقدامات لازم در سطح ملی است.
نتیجه‌گیری
سیاست‌گذاران در حوزه سیاست خارجی تاکنون تنها زمانی به مسائل بهداشتی توجه نشان می‌دادند، که یک بحران بهداشتی مانند سارس یا آنفلوانزای پاندمیک در جریان بود. در شرایطی که هم‌وابستگی‌های ناشی از جهانی ‌شدن آسیب‌پذیری‌های مشترکی را سبب شده که برخورد با آن مستلزم اقداماتی مشترک است، سیاست‌گذاران در هر دو حوزه سیاست خارجی و بهداشت عمومی در بسیاری از کشور‌ها در پی کسب آمادگی‌های لازم برای تطبیق خود با شرایط جدید و ایجاد اراده سیاسی لازم برای متحول کردن رویه‌های سنتی‌اند.
یکی از مقدمات نظری لازم برای کسب این آمادگی‌ها درک و پذیرش این واقعیت است که در دنیای امروز اتفاقاتی که در سطح بین‌المللی می‌افتد بیش از پیش در حل بهینه مسائل در داخل کشور نقش می‌یابد و متقابلاً نیز طرح و اجرای یک سیاست خارجی موفق از طریق درک درست مسائل و نیازهای داخلی کشورها میسر است. از این رو داشتن درک درستی از مسائل داخلی و بین‌المللی در یک حوزه مشخص، از جمله حوزه بهداشت عمومی،‌ از لوازم توفیق برخورد مؤثر با آن‌ها است.
مهم‌ترین لازمه اجرایی برای کسب آمادگی مورد اشاره، غلبه دولت‌ها در سطح ملی بر رویه‌های سنتی مبنی بر تفکیک حوزه‌های مختلف سیاست‌گذاری و اقدام هر حوزه به برنامه‌ریزی برای خود بدون اعتنا به آنچه در سایر حوزه‌ها جریان دارد، است. همکاری حوزه‌های سیاست‌‌گذاری که دارای همپوشانی هستند و تلاش مسئولان مربوطه برای سیاست‌گذاری توأمان در بخش‌های مشترک پیش‌شرط تدوین درست و اجرای موفق سیاست‌ها است. بدیهی است که روند جاری مستلزم شکل‌گیری سازوکارهای جدید و کسب مهارت‌های جدید نیز هست؛ امری که برنامه‌‌ریزی‌های لازم را ایجاب می‌کند.
اقدام برای تحقق موارد فوق در حوزه سیاست‌ خارجی و بهداشت عمومی مستلزم ظرفیت‌سازی برای حضور مؤثر در دیپلماسی بهداشتی جهانی از طریق ایجاد ساختار سازمانی مناسب برای همکاری جهات مربوطه در سطح ملی و تربیت متخصصین بهداشت عمومی و دیپلمات‌ها با ظرفیت‌‌های لازم است. از طریق ایجاد شبکه‌های لازم، تبادل تجربه و ظرفیت‌سازی می‌توان توانایی‌های ملی در حوزه دیپلماسی بهداشتی را تقویت کرد. تبادل تجربه‌ در این حوزه‌ها چندی است که بین مدیران روابط بین‌الملل وزارتخانه‌های بهداشت و دوایر مربوطه در وزارتخانه‌های خارجه در داخل و بین آن‌ها با همتایان خارجی‌شان در شماری از کشورها انجام می‌شود. دریافت کمک از کشور یا کشورهایی که در این حوزه پیشرفت‌ها و تجربیاتی دارند، نیز در دستور کار شماری از کشورها است. هدایت دانشکده‌هایی که عهده‌دار تربیت دیپلمات‌ها و متخصصان بهداشت عمومی هستند، در جهت تطبیق با شرایط جدید و تلاش برای بهره‌گیری از توان‌ آن‌ها در این زمینه از دیگر اقداماتی است که در برخی از کشورها در جریان است.