پیدایش علم اقتصاد سلامت

محمد نجفی
بیش از 40 سال قبل، با انتشار مقاله «عدم قطعیت و اقتصاد رفاه مراقبت‌‌های پزشکی» در یکی از مجموعه مقالات اقتصادی توسط کنت آرو« Arrow Kenneth» رویکرد تازه‌‌ای به اقتصاد سلامت پدید آمد. این مقاله نه تنها یکی از پرمخاطب‌‌ترین مقالات در زمینه اقتصاد سلامت به شمار می‌‌آمد، بلکه به یکی از منابع مهم در سایر زمینه‌‌های اقتصادی بدل شد. از جهت دیگر می‌‌توان این مقاله را زندانی زمان ندانست، چرا که مراجعه به آن در بین سال‌‌های 1991 تا 2000 میلادی تقریباً پنج برابر کل مراجعات به مقالات اقتصادی از سال 1963 تا 1972 میلادی بوده است.
اولین دلیل تداوم محبوبیت این مقاله را می‌‌توان در روشنفکری و بصیرت نهفته در آن جست‌‌وجو کرد.
دلیل دیگر را می‌‌توان این دانست که مقاله مزبور اشاره اساسی روی مباحث کلیدی و سیاست بهداشت عمومی گذاشت و به بررسی حوزه‌‌ای پرداخت که مؤسسات بازاری و غیربازاری نقش بنیادی را در تهیه و توزیع خدمات و مراقبت‌‌های پزشکی در آن ایفا می‌‌کنند.
در سال 1963 آرو با انتشار مقالات و انجام تحقیقات اساسی در زمینه تعادل رقابتی نام خود را به عنوان اقتصاددانی پیشرو بر سر زبان‌‌ها انداخته بود. مقالات ذکرشده پایه و اساسی بود که با تکیه بر آنها تفکرات مدرن اقتصادی پیرامون «حداکثرسازی رفاه» در بازارها شکل گرفت، پیش از این نیز وی به مطالعات تکمیلی و گسترش «قضیه امکان‌‌ناپذیری» پرداخته بود که بعدها جایزه نوبل را برای وی به ارمغان آورد.
آرو تا قبل از سال 1963 میلادی، مقاله‌‌ای را در زمینۀ بهداشت ارائه نکرده بود و در کارهای پیشین خود نیز به ندرت درباره این موضوع قلم زده بود. مقاله ارائه شده در این زمان، زمینه دادوستد و همکاری بیشتری را در میان اقتصاددانان و سایر متخصصان فعال در زمینه بهداشت، آموزش و رفاه فراهم آورد.
«آرو» برای ارائه این مقاله ابتدا به مطالعاتی در زمینه مراقبت‌‌های پزشکی و بیمه‌‌های درمانی پرداخت تا خود را برای بررسی مسأله موردنظر کاملاً آماده سازد.
مقاله ارائه شده با رجوع به خصوصیات بازار رقابت کامل و با توجه به مفهومی که خود آرو در قضیه رفاه عمومی بیان کرده بود، شروع می‌‌شود.
وی سپس به بررسی وجود «عدم قطعیت» در بروز بیماری‌‌ها و کارآیی درمان می‌‌پردازد که نتیجه این امر را عدم کارآیی بازارهای رقابتی در تخصیص منابع و به تبع آن شکل‌‌گیری نهادهای غیربازاری نظیر اتحادیه‌‌ها ارزیابی می‌‌کند. آرو برای نشان دادن انواع نقض در بازار که ناشی از عدم ثبات و مشکلات مرتبط با اطلاعات می‌‌باشد، به تدوین ادبیاتی خاص پرداخت که مشکلات موجود در بازار را در حیطه‌‌ای وسیع از فعالیت‌‌ها در برمی‌‌گرفت. او همچنین راهی جدید را در جهت استفاده از مدل‌‌های مربوط به بنگاه‌‌های اقتصادی برای فعالیت پزشکان طی کرد.
با تکمیل مفهوم عدم ثبات و تعادل در بازار، آرو به تدوین قوانینی پرداخت که علاوه بر بهداشت، در زمینه‌‌های دیگر نیز کاربرد داشت.
مقاله نوشته شد و عمری طولانی هم یافت. علت این امر را تمرکز روی بحث اصلی و جنبه عمومی سیاستگذاری‌‌های بهداشتی دانست که عبارت بود از: بررسی این که چه نقش‌‌هایی باید به مؤسسات بازاری محول شود و چه نقش‌‌هایی نیز به مؤسسات غیربازاری می‌‌بایست واگذار شود. از جهتی دیگر نیز، مقاله مزبور به این نکته پرداخت که حوزه مراقبت‌‌های پزشکی، چندان متفاوت از سایر زمینه‌‌ها، نیست و می‌‌توان مکانیزم بازار را در مورد این حوزه به کار برد.
در مقابل، نقص بازار در زمینه مراقبت‌‌های پزشکی می‌‌توانست توجیه‌کنندۀ ایجاد یا تداوم فعالیت مؤسسات غیر بازاری باشد.
آرو به این مطلب پرداخت که مؤسسات غیربازاری می‌‌توانند کارآیی بازار موردنظر را افزایش دهند. وی همچنین عنوان کرد در شرایطی که بازار دچار نقص عملکرد می‌‌شود، جوامع در پی ایجاد مؤسسات غیربازاری می‌‌روند تا این عدم کارآیی را جبران کنند. این مسأله به طور بحث برانگیزی اثبات شد و امروزه زمینه مناسبی را در تحلیل نظریه‌‌های مربوط به مؤسسات اجتماعی نیز فراهم آورده است.
از جهات مختلف می‌‌توان عنوان کرد که مقاله آرو به آزمایش در برابر زمان گذاشته شده است. در سال 1963 میلادی، شیوه درمان سنتی بود و تفکر غالب بر مدارای بیمار به وسیله درمان مستقیم یک پزشک استوار بود. از آن زمان تاکنون پزشکی به شدت دگرگون شده است. پیشرفت‌‌های فناوری به طور محسوسی در این رشته اثر گذاشته است و درآمدها و هزینه‌‌های این بخش را افزایش چشمگیری داده است.
در اوایل دهه 60 میلادی، دولت ایالات متحده، نقش محدودتری در مراقبت‌‌های پزشکی ایفا می‌کرد. بیمه‌‌های درمان تنها 50 درصد هزینه‌‌های درمان را پرداخت می‌‌کردند که امروزه این رقم به 85 درصد رسیده است. همچنین، دو طرح نیز در سطح ملی به اجرا درآمد که اثرات زیادی در زمینه مراقبت‌‌های پزشکی داشته است.
مؤسسات غیراقتصادی نیز که پزشکان را به دور از انگیزه‌‌های مادی به تلاش وا می‌‌داشت، ضعف‌هایی از خود نشان داده‌‌اند.
متأسفانه امروزه مخارج و هزینه‌‌های پزشکی در سراسر دنیا به شدت افزایش یافته است و تمام کشورها را به نوعی تهدید می‌‌کند، تنش‌‌ها در کشورهای در حال توسعه رشد بیشتری داشته است. کشورهای آمریکای لاتین که قصد تقلید از الگوهای اروپای غربی را در بیمه‌‌های فراگیر اجتماعی خود داشتند، در مواجهه با ضعف‌‌های اقتصادی که در سطح کلان دارند به بن بست رسیده‌‌اند. در بسیاری از کشورهای آسیایی، همچنان روند پرداخت شخصی به پزشکی برقرار است.
کشورهای کمونیست سابق نیز به این نتیجه رسیدند که جایگزینی بیمه‌‌های درمانی با طرح‌‌های سلامت ملی، بهترین راه حل ممکن است. کشورهای آفریقایی نیز در این میان از کمبود شدید امکانات رنج می‌برند و بیماری مهلک ایدز نیز روزبه روز بر تهدید خود در این کشورها می‌‌افزاید.
به هر حال هیچ کشوری از سیستم سلامت خود راضی به نظر نمی‌‌رسد. سیستم‌‌های بهداشتی انگشت‌‌شماری پیدا می‌‌شوند که مطابق با نوشته‌‌های «آرو» باشند. زیرا سیستم‌‌ها همگی به سمت پیچیدگی پیش رفتند. اما در تمام این سیستم‌‌ها، سعی بر ایجاد مؤسسات غیربازاری است که بتواند با شرایط متغیر صنعتی امروز خود را تطبیق دهد. به هر حال بحث داغ انتخاب‌‌های شخصی در بازار (مثل انتخاب پزشک یا نوع بیمه) و در مقابل تصمیمات غیربازاری (مثل پوشش اجباری بیمه و بودجه جهانی بهداشت) انگیزه اصلی حرکت‌‌ها و مطالبات امروز در زمینه اقتصاد سلامت به حساب می‌‌آید.