- صفحه نخست
- |
- استان ها
- |
- بین الملل
- |
- سیاسی
- |
- چند رسانه ای
- |
- اقتصادی
- |
- فرهنگی
- |
- حماسه و جهاد
- |
- صبح صادق
- |
- صدای انقلاب
- |
- محرومیت زدایی
شهاب‌الدین صابونچی
* چه تفاوت‌هایی بین بیمه درمانی با سایر شاخه‌های صنعت بیمه وجود دارد؟
** اساس عملیات بیمه‌ای در همه شاخه‌های آن براساس توزیع ریسک استوار است، یعنی افرادی که در وضعیت طبیعی قرار دارند مبلغی می‌پردازند تا در مواقع غیرعادی جبران خسارت کند. ولی در حوزه درمان یک ویژگی مهم وجود دارد که ناکارآمدی بازار نامیده می‌شود. علت هم آن است که چون پایه‌های اقتصاد کلاسیک براساس رقابت استوار است و در این حوزه رقابت به طور کامل شکل نمی‌گیرد، پدیده به صورت ناکارآمد یا شکست بازار رخ می‌دهد به همین دلیل در موارد اینچنینی دانش مصرف‌کننده از اختلاف زیادی با تولیدکننده برخوردار است و نمی‌تواند کیفیت خدمات را مقایسه کند و انتخاب درستی داشته باشد. در بازترین اقتصادها هم بر حضور و نقش دولت در این زمینه تاکید می‌شود.
* در حال حاضر آیا دولت توانسته برای همه افراد چتر بیمه‌ای را بگسترد؟
** سیستم بیمه ایران برای خودش سیستم بیمه خاصی است. سیستم بیمه‌ای به عنوان محمل اصلی نظام پرداخت در کشور سامان یافته یعنی بیمه‌ها به عنوان خریدار خدمت و سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی درمانی به عنوان فروشنده خدمت و وزارت بهداشت به عنوان سیاستگزار و تعیین‌کننده اصول و روابط این بخش در نظر گرفته شده است. اشخاص تحت پوشش قانون کار از بیمه تامین اجتماعی و افراد تحت پوشش قانون استخدام کشوری از بیمه خدمات درمانی استفاده می‌کنند و برای روستاییان نیز در مراحل مختلفی سعی در ایجاد پوشش بیمه‌ای شده است. در تلاش هستیم چتر خدمات را به سمت اقشار کم‌درآمدتر بگسترانیم.
* یکی از پرسش‌ها راجع به تنوع بسیار بیمه‌ها در کشور ما است؛ تامین اجتماعی، خدمات درمانی، خویش فرما و سازمان‌های مختلف دولتی و خصوصی هم بسته به توانایی مالی خود بیمه‌های پایه متفاوتی را ارائه می‌دهند. در حالی که در کشورهای دیگر خدمات پایه‌ای یکسان است.
** همانطور که گفتید سطح خدماتی پایه‌ای بیمه در کشور ما کمی متنوع است و شیوه‌های مختلفی اجرا می‌شود. البته معلوم نیست کشورهایی که شیوه یکسان را اجرا می‌کنند موفق‌تر باشند، اگرچه اکثر کارشناسان این حوزه آن روش را به منظور استفاده بهینه از منابع توصیه می‌کنند. در حالی که شیوه یکسان از لحاظ رضایت‌مندی گیرندگان خدمت بعضاً مورد اعتراض واقع می‌شود به طور مثال در انگلیس اگر کسی نیاز به جراحی قلب داشته باشد گاهی تا 2 سال در نوبت قرار می‌گیرد یا در کانادا افراد برای یک سی‌تی‌اسکن ساده تا شش ماه در نوبت می‌مانند و یا در خبرها بود که نخست‌وزیر سوئد که دچار شکستگی استخوان لگن شده بود به دلیل اینکه می‌خواست از بیمه‌های پایه‌ای استفاده کند، تا حدود شش ماه در نوبت بود و با عصا در جلسات دولت حاضر می‌شد. حالا تصور کنید اگر ما بخواهیم در کشور خودمان چنین محدودیت‌هایی را اعمال کنیم با اعتراض‌های زیادی مواجه می‌شویم و از این لحاظ سیستم کشور ما به مراتب آسان‌تر از کشورهای مورد اشاره است.
* با اشاره به این مطلب که نقش سیاستگزاری و نظارتی دولت در امر سلامت در همه جای دنیا پذیرفته شده است، در صحبت‌های سیاستمداران، ما چه اظهارنظرهای فردی و چه موضع‌گیری‌های حزبی و به طور کلی در رقابت‌های سیاسی برخلاف سایر کشورها موضوع سلامت جایگاهی ندارد و این باعث شده که سیستم‌های دولتی بیمه‌ای و خدمات درمان از تخصیص اعتبارات اندک مصوب نیز محروم بمانند. در این مورد چه دیدگاهی دارید؟
** من این عدم توجه را که می‌گویید تایید نمی‌کنم، بلکه معتقدم ما در اکثر ملاقات‌ها و مواجهه‌های بین‌المللی مورد سئوال واقع می‌شویم که چگونه سیستم بهداشت و درمان ایران این‌قدر مقتدر است؟ مثلاً ما در زمان جنگ با درآمد 7 میلیارد دلار در سال، 400 میلیون دلار برای دارو اختصاص می‌دادیم و به همین دلیل ما در زمان جنگ حداقل مشکلات بهداشت و درمان را داشتیم یا شبکه بهداشت و درمان کشور ما بی‌نظیر است و مرجع سازمان بهداشت جهانی برای کشورهای مشابه و قرار گرفته است و یا در مورد بیمارستان هم پس از انقلاب در اکثر شهرستان‌ها حداقل یک بیمارستان ساخته شده است. همچنین قوانین طرح خدمت نیروی انسانی نیز در همین راستا است و همه اینها نشان می‌دهد که در این زمینه چه از نظر قوانین و چه سرمایه‌گذاری توجه کافی صورت گرفته است یا همین رقم حدود 400 میلیون دلار که اخیراً برای بیمه‌های روستایی در نظر گرفته شده بسیار قابل توجه است و یا ایران در گزارش سال 2004 به 80 درصد اهداف برنامه توسعه هزاره برای 2015 رسیده است. شاید علت اینکه در برنامه کاندیداها هم به این مسئله پرداخته نمی‌شود این باشد که ما مشکل شدیدی در این زمینه نداریم. مثلاً در آمریکا که یکی از برنامه‌های اصلی دولت کلینتون مسئله بهداشت و درمان است بیش از 60 میلیون آمریکایی تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند، حال آنکه 5/13 درصد تولید ناخالص داخلی در اقتصادی چون آمریکا به بخش سلامت اختصاص پیدا می‌کند و طبیعی است که اصلاحات در این بخش بتواند یک شعار بسیار خوب برای انتخابات باشد.
* سال گذشته یک نظرسنجی از سوی سازمان مدیریت از مراجعان به دستگاه‌های مختلف دولتی انجام شده بود که بیمارستان‌های دولتی دانشگاههای علوم پزشکی با رقمی بیش از 50 درصد بالاترین میزان نارضایتی را داشتند. این مسئله را با پاسخ سئوال قبل چگونه توجیه می‌کنید؟
** البته من قصد ندارم که فقط در موضع دفاع از وضع موجود قرار بگیرم ولی از آنجا که کار ما تدوین استراتژی برای این سیستم است، باید شناخت دقیقی از واقعیات موجود داشته باشیم و در واقع سیاستگزاری مبتنی بر شواهد انجام دهیم. مانند درمان یک بیمار که در مورد بیماری وی نه بزرگنمایی و نه کوچک‌نمایی بیماری جایز نیست و باید واقع‌بینانه برخورد کرد. بر همین اساس اطلاعات ما با صحبت‌های شما مغایر است. به طور مثال در یک نظرسنجی که چند سال پیش در بیمه خدمات درمانی انجام شده میزان رضایت‌مندی بالای 80 درصد بود و نارضایتی هم اکثراً از مسائل جانبی نظیر برخورد پرسنل، غذا و... بود یا در نظرسنجی که اخیراً در دانشگاه سمنان انجام شد، رضایت‌مندی بالای 92 درصد اعلام شد. همچنین در بررسی‌ای که توسط کارشناسان سازمان بهداشت جهانی انجام شده میزان پاسخگویی در سیستم ما معادل کشورهای سطح پایین اروپایی بوده است.
* می‌خواهید بگویید که میزان نارضایتی در سیستم بهداشت و درمان پایین است؟ در حالی که حداقل یک خطای این نظرسنجی‌های مورد اشاره شما این است که از افراد بستری و درمان شده انجام شده نه از همه مراجعان!
** بله، این مورد را خود ما نیز می‌دانیم. ولی نکته مهم دیگر این است که اصولاً شاخص‌های ارزیابی سیستم‌های بهداشت و درمان محدود به شاخص رضایت‌مندی نیست. همانطور که خیلی وقت‌ها فرد از پزشک درخواست کاری غیرمنطبق با اصول علمی یا قانونی دارد که عدم انجام آن باعث نارضایتی می‌شود. همین‌طور در سیستم‌هایی نظیر کانادا که گفته شد ممکن است نارضایتی هم وجود داشته باشد ولی خب این الزام منابع و سیاست‌های موجود است. به طور کلی در کنار شاخص‌های مهمی نظیر برون‌داد و ارزیابی کیفی سیستم سلامت و یا شاخص‌های معطوف به فرایند انجام کار شاخص میزان خدمات‌دهی به قشرهای ضعیف جامعه نیز بسیار مهم است. مثلاً در آفریقای جنوبی زمان آپارتاید که از نظر علم پزشکی نیز وضعیت مناسبی داشت و با وجود درآمد سرانه دو برابر ایران به علت تمرکز امکانات در اختیار قشر بسیار محدود سفیدپوستان میانگین امید به زندگی تنها 42 سال بود که این مسئله نشانگر این موضوع نیز هست که صرفاً رشد اقتصادی بدون عدالت توزیعی نمی‌تواند تضمین‌کننده توزیع مواهب اجتماعی باشد.
* یکی از مواردی که به کرات گفته شده و در کشور ما وضعیت مطلوبی ندارد سهم بیماران از هزینه سلامت است که طبق آمارها چیزی حدود 60 درصد است. در مقایسه با 30 درصد فرانسه یا 20 درصد آفریقای جنوبی یا حتی صفر در کوبا در این مورد موضع دولت چیست؟
** یکی از شاخص‌هایی که اخیراً در سبد هزینه خانواده‌های ایرانی برجسته شده شاخص هزینه‌های غیرخوراکی است که عمدتاً به مواردی چون سلامت، آموزش و تفریحات اختصاص می‌یابد و افزایش این شاخص می‌تواند بیانگر یک افزایش رفاه نسبی در جامعه باشد. مضافاً بر این که یک ارزش‌گذاری اجتماعی نیز برای استفاده از خدمات لوکس‌تر و گران‌تر در برخی اقشار جامعه وجود دارد. البته دولت هم طبق برنامه چهارم به سمت کاهش شاخص سهم بیمار از هزینه سلامت یا همان out of pocket حرکت می‌کند که با انجام بیمه‌های روستایی و نیز کاهش فرانشیز بیمه بستری شهری تا اندازه‌ای محقق خواهد شد. در عین حال باید گفت که شاخص دقیق‌تری به نام مشارکت مالی عادلانه مردم وجود دارد که در تدوین برنامه چهارم مدنظر بوده است و به این معنا است که سیاست کلی دولت بر این است که مانع پرداخت اقشار ثروتمند برای سلامت نباشد و توجه خود را بیشتر بر اقشار کم‌درآمد متمرکز کند و در کل حالت ایده‌آل آن است که درصد میانگین هزینه سلامت در سبد هزینه خانواده‌های دهک‌های مختلف یکسان باشد. شاخص دیگر نیز شاخص خانواده‌های آسیب‌پذیر از هزینه‌های سلامت است که کسانی را شامل می‌شود که باید بیش از 40 درصد درآمد خود را برای سلامت هزینه کنند و به نوعی ورشکست می‌شوند که در برنامه چهارم این شاخص نیز باید به یک سوم کاهش یابد.
* پس با این حساب شما شاخص سهم مردم از هزینه سلامت را شاخص مناسبی نمی‌دانید؟
** در واقع این‌طور است و این شاخص که در برنامه چهارم هم آمده است و بنا است سهم مردم از هزینه سلامت به 30 درصد کاهش یابد، قسمتی است که توسط مجلس اضافه شده و نظر کارشناسی ما نبوده است.
* خب مسئله دیگر این است که پولی که دهک‌های بالا پرداخت می‌کنند، به دلیل نبود سیستم فراگیر بیمه وارد چرخه بهداشت و درمان نمی‌شود در حالی که مثلاً در سوئد هر کس به اندازه توان مالی خود پرداخت می‌کند ولی همه از خدمات یکسان بهره می‌گیرند.
** در کشورهایی مثل سوئد برای گرفتار نشدن به این مشکل اصولاً بخش خصوصی در حوزه بهداشت و درمان رشد چندانی نداشته و حدود 90 درصد در اختیار دولت است. ولی در کشور ما اکثر پزشکان، داروخانه‌ها و آزمایشگاه‌ها خصوصی هستند و این سیستم ایران هم برای خود مزیت‌هایی دارد و در واقع اگر بخواهیم با متد آنها باشیم، باید تمام سیستم‌های خدمات پزشکی خصوصی را تعطیل و دولتی کنیم که نیازمند مطالعه زیاد و قانونگذاری جدید و احتمالاً منابع بیشتر خواهد بود.
* سئوال من این است که بالاخره آیا در نگاه سیاستگزاران و متولیان امر سلامت، راهکاری یا حداقل تلاشی برای استفاده از قدرت مالی دهک‌های بالای جامعه به نفع کل جمعیت وجود دارد یا نه؟
** نکته‌ای که در اینجا وجود دارد این است که اکثراً کسانی که حق بیمه یا هزینه بیشتری پرداخت می‌کنند، توقع بیشتری هم دارند و به میزان خدمات عمومی ارائه شده قانع نیستند که خود زمینه‌ساز مشکلاتی است و این افراد یا سعی می‌کنند با ایجاد نیازهای کاذب از حق بیمه خود استفاده کنند و یا ترجیح می‌دهند از پوشش بیمه‌ای خارج شوند که با جمع‌بندی این موارد و نیز توجه به جمعیت این قشر گاهی عطای بهره‌مندی از حضور ایشان در مجموعه بیمه کشور به لقایش بخشیده می‌شود.
* پس در حال حاضر تصمیم یا سیاستی برای حرکت به نفع یکسان کردن دسترسی افراد به خدمات پایه‌ای بیمه وجود ندارد و کماکان شاهد این تنوع فراوان و به نوعی تبعیض‌آمیز در برخورداری از خدمات خواهیم بود؟
** البته همانطور که قبلاً هم گفته شد اکثر صاحبنظران یکسان بودن ارائه خدمات را قابل قبول می‌دانند و عقیده دارند که حتی در صورت وجود محدودیت هم باید محدودیت‌ها با ضابطه و به طور یکسان بین همه توزیع شود تا مشروعیت سیستم زیر سئوال نرود. ولی خب در کنار آن انتخاب الگو بسیار مهم است که به فضای سیاسی و اجتماعی و نوع شکل‌گیری مولفه‌ها برمی‌گردد و در کل در شرایط کنونی کشور ما مقاومت‌ها و مخالفت‌های بسیاری برای حرکت به آن سمت وجود دارد.
* با همه اینها و با وجود دیدگاه‌ها و قوانین مترقی که در این زمینه داریم، در مرحله عمل مشکلات بسیاری مشاهده می‌شود. مثلاً تخصیص‌های اعتبار اندک بیمه‌ها هم به تاخیر طولانی مواجه می‌شود که به نوبه خود مشکلات بسیاری را برای همان بیمارستان‌های دولتی که خدمات عام ارائه می‌دهند، ایجاد می‌کنند. برای حل این مسئله چه راهکارهایی وجود دارد؟
** مسئله‌ای که در اینجا باید به آن توجه کرد این است که باید علت این نارسایی‌ها مشخص شود. مثلاً یکی این است که در سالیان گذشته بین سرانه مصوب و سرانه عملکردی بیمه‌ها اختلاف زیادی وجود داشت که در بلندمدت باعث ایجاد مشکلات بسیار شده است و در کل باید بسته خدمات سلامت که ارائه می‌شود با منابع و اعتبارات موجود متناسب باشد تا این اختلاف زیاد نشود. البته نکته دیگر هم به نحوه مدیریت در خود بیمارستان‌ها برمی‌گردد به طوری که ما در همه بیمارستان‌ها شاهد بروز بحران و نارسایی شدید نبودیم و لذا باید در جهت ارتقای کیفیت مدیریت در خود بیمارستان‌ها هم گام برداریم. البته انتظار می‌رود که در سال‌های آتی با توجه به تامین مالی مناسب‌تر بیمه‌ها مشکلاتی از این دست را کمتر شاهد باشیم.
