جایگاه سلامت در انتخابات ایران

اهمیت سلامت در توسعه جوامع
در دهه 80 میلادی مفهوم توسعه پایدار در مجامع شکل گرفت و به عنوان راه‌حلی برای معمای توسعه طرح شد. توسعه پایدار بر پایه انسان سالم قابل شکل‌گیری است. در طول سالیان گذشته سلامت به صورت فزاینده‌ای به عنوان یک بخش محوری و اساسی در توسعه پایدار شناخته شده و موفقیت‌های زیادی در برقراری ارتباط میان مسائل محیطی و اقتصادی با سلامت حاصل شده است. سلامت نه تنها یک شاخص کلیدی از موفقیت فرایند توسعه است، بلکه شاخصی برای توسعه پایدار نیز می‌باشد. به همین علت سلامت یک مسأله اصلی سیاستگذاری، در مرکز و کانون توسعه یک کشور محسوب می‌شود و بهبود وضع سلامت جزء چند برنامه اصلی دولت‌ها در سراسر جهان است.
از سوی دیگر امروز همگان معتقدند که نمی‌توان سلامت را به مکانیسم‌های بازار واگذار نمود. نقص بازار1 یک اصل پذیرفته شده در مورد بهداشت و درمان است. این موضوع نظارت فراگیر دولت‌ها در امر سلامت را اجتناب‌ناپذیر نموده است.
این امر باعث شده که سیاستمداران در سراسر جهان، رسیدگی به وضع سلامت جامعه را جزء اولویت‌های اصلی کاری خود قرار دهند و هرگاه قدم مثبتی در این راه برمی‌دارند آن را با بزرگ‌نمایی در صدر شعارهای انتخاباتی خود قرار می‌دهند.
حق مسکوت مانده
در اصل (29) قانون اساسی ایران آمده است: «برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری از کارافتادگی، بی‌سرپرستی، در راه‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی همگانی است. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای همگی افراد کشور تأمین کند».
در عمل این اصل تاکنون مسکوت مانده است و افراد متناسب با توان مالی در پرداخت‌های بیمه‌ای شرکت ندارند، بلکه برعکس اقشار کم‌درآمد سهم بیش‌تری از دارایی خود را به هزینه‌های سلامت اختصاص می‌دهند، تا جایی که در بسیاری از موارد این هزینه‌ها منجر به از هم پاشیدگی شالوده زندگی آنان می‌شود این در حالی است که طبق اصول منطقی متعارف و عادلانه، افراد باید در امر سلامت نیز حسب توان، هزینه پرداخت نمایند و طبق نیاز خدمات دریافت کنند. سیاستمداران ما نیز ظاهراً تمایل چندانی برای ورود به این امر ندارند. این مطلب را می‌توان با بررسی شعارهای تبلیغاتی و برنامه انتخاباتی آنان به آسانی دریافت.
ماهیت شعارهای تبلیغاتی
فرهنگ و بستر شعار را چنین تعریف کرده است، «واژه یا عبارتی که برای بیان وضعیت یا موضع یا هدف مورد نظر به کار رود. شعار یک عبارت فشرده و جالب توجه است که در تبلیغ به کار می‌رود2». می‌توان گفت منظور از شعار انتخاباتی همه عبارات، جملات و نوشته‌هایی است که در متن تبلیغ نامزدها یا تشکل‌ها به عنوان شعار سیاسی، مواضع، اهداف و آرمان‌ها آمده باشد تا توجه مردم را جلب و آن‌ها را تشویق به رأی دادن به نامزد یا نامزدهای خاصی کند.
به نظر می‌رسد طرح یک شعار در زمینه خاص به وسیله نامزدها یا تشکل‌های سیاسی، بیانگر سه موضوع کلی است:
الف) اولین نکته این است که بنا بر تصور آن نامزد یا تشکل، اکثریت مردم نسبت به موضوع طرح شده در شعار در آن شرایط حساس بوده و موضوع برای آن‌ها دارای اهمیت و جالب توجه است.
ب) دوم این که شعار طرح شده برای نامزد یا تشکل سیاسی در آن شرایط دارای اهمیت و اولویت بالایی است.
ج) موضوع مورد نظر در آن شرایط مطلوبیت داشته و به علت عدم تحقق آن در جامعه طرح آن ضروری است یا به علت تهدیدش نیاز به توجه خاص و حمایت دارد.
بسیاری از شعارها بیانگر آرا و انتظارات جدید اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و فرهنگی جامعه می‌باشند که دیدگاه سنتی رقبا را به چالش می‌کشانند. توجه به تلقی مردم از رقابت‌های انتخاباتی و تأثیر این تعاملات در تشویق آن‌ها به رأی دادن به نامزدی خاص، همواره مورد توجه احزاب سیاسی قرار دارد.
جایگاه سلامت در شعارهای تبلیغاتی
الف) کشورهای پیشرفته
در کشورهای توسعه یافته، رفاه عمومی به خصوص مسائل مرتبط با سلامت نقشی محوری برای پیروزی در مبارزات انتخاباتی بازی می‌کنند. وعده افزایش بودجه و اعتبارات بهداشت و درمان، ارتقای کیفیت خدمات و تسهیلات بیمارستانی، پوشش هزینه خدمات جدید پزشکی توسط بیمه‌ها، افزایش داروهای تحت پوشش بیمه و... بارها توسط گروه‌های سیاسی در اروپا و آمریکا برای جلب نظر رأی‌دهندگان طرح شده و در صدر شعارهای تبلیغاتی احزاب قرار گرفته است. از سوی دیگر دولت‌ها نیز همواره برای اجرای وعده‌های انتخاباتی در خصوص سلامت از جانب احزاب رقیب و مردم تحت فشار می‌باشند و موفقیت‌های به دست آمده در این زمینه را همچنان در صدر دستاوردهای خود به نمایش می‌گذارند.
نمونه‌های زیادی از این موضوع در کشور انگلستان قابل مشاهده است. احزاب مختلف برای به دست آوردن کرسی‌های پارلمانی و در دست گرفتن قدرت مرتباً نسبت به کاهش زمان انتظار در لیست عمل‌ها و همچنین افزایش خدمات و تسهیلات درمانی تحت پوشش بیمه شعارهای زیادی را طرح می‌کنند و یکی از اساسی‌ترین عوامل انتخاب اعضا توسط مردم، وجود این‌گونه شعارهاست.
در آمریکا نیز این مسأله صادق است و به علت وجود نظرسنجی‌های دقیق شاید تشریح وضعیت آمریکا بیش از هر کشوری به تفهیم موضوع کمک نماید.
در آمریکا مسائل مربوط به سلامت و پدیده‌های درمان همواره از جایگاه بالایی در شعارهای انتخاباتی برخوردار است و مردم این کشور همواره در انتخابات به آن توجه خاصی دارند. در جدول 1 پنج عامل مهم از نظر رأی‌دهندگان در انتخابات ریاست جمهوری آمریکا در سال‌های 2002 ـ 1992 آمده است.
در مبارزه سال 1992 بین بوش پدر و کلینتون و سال 1996 بین کلینتون و داول سلامت به عنوان یکی از محورها مطرح بود، ولی از آن جا که در آن انتخابات مسائل دیگری نیز طرح شده بود ـ به خصوص سال 1996 به علت برتری واضح کلینتون مبارزه انتخاباتی چندان شدید نبود ـ از این نظر شاید تشریح وضعیت این دوره‌ها چندان مفید و گویا نباشد؛ به همین دلیل ما به بررسی انتخابات در سال‌های 2000 و 2004 می‌پردازیم.
یکی از بزرگ‌ترین نمودهای مطرح شدن سلامت در شعارهای انتخاباتی را در سال 2000 آمریکا مشاهده می‌کنیم. در این سال مسائل مربوط به مراقبت‌های درمانی و نظام تأمین اجتماعی مهم‌ترین محور بحث و رقابت انتخاباتی میان اَل‌گور و بوش بود و هر یک به وسیله سخنگویان خود مسائل و چالش‌های آن را مورد بحث قرار می‌دادند و نظرات خود را در این زمینه‌ها مستقیماً از سوی ستادهای انتخاباتی منتشر می‌نمودند3. این مسأله با استقبال بسیار شدید مردم و صاحبنظران مواجه شد.
به خصوص بوش با انتقاد از سیاست کلینتون و اَل‌گور درباره بیمه‌های درمانی، نوید برچیده شدن بوروکراسی‌های اداری در این زمینه را داد. وی در این مورد در مصاحبه تبلیغاتی خود گفت: وقتی شما به دریافت گواهینامه رانندگی احتیاج دارید ممکن است کاغذبازی شما را آزار دهد، اما هنگامی که نیازمند مراقبت‌های درمانی هستید کاغذبازی‌ها ممکن است به بهای ضربه مهلکی بر سلامت شما تمام شود. وی انتقاد شدیدی به سیاست انقباضی دمکرات‌ها در خصوص بیمه‌های درمانی نموده و نوید برطرف شدن آن را داد. این موضوع باعث افزایش چشمگیر آرای بوش در مقابل ال‌گور شد.
در انتخابات سال 2004 نیز رئوس برنامه‌های بوش و جان‌کری را در چهار محور زیر می‌توان دسته‌بندی نمود:
1. اشتغال و مسائل اقتصادی،
2. امنیت ملی،
3. بهداشت و درمان،
4. تحصیلات.
در بهداشت و درمان بوش با شعار کیفیت بالای خدمات سلامت، بیمه قوی و گسترش داروهای زیر پوشش بیمه وارد صحنه عمل شد و در مقابل جان‌کری تحقق سلامت را حق تمام آمریکاییان در اشعار خود قرار داد و کاهش قیمت دارو و کاستی‌های نظام سلامت را به عنوان اهداف خود معرفی نمود.
در جدول (2)، شش موضوع مهم از نظر رأی‌دهندگان آمریکایی در سال 2004 آورده شده است.
بهداشت و درمان در این سال یکی از مهم‌ترین محورهای مناظره تلویزیونی بوش و جان‌کری بود. هر چند دولت بوش عملکرد چندان مثبتی برای بهبود وضع سلامت جامعه آمریکا نداشته، ولی وی موفق شد موضوع مراقبت‌های پزشکی و سلامت که از موضوعات سنتی مورد علاقه دمکرات‌ها می‌باشد را وارد برنامه خود کند و به این وسیله ضمن خنثی نمودن تبلیغات دمکرات‌ها تا حد زیادی آرای مردم را به سوی خود جلب نماید.
این دو نمونه به خوبی نشان می‌دهد که مسائل مربوط به سلامت تا چه حد در سرنوشت نامزدهای ریاست جمهوری در آمریکا مؤثر می‌باشد.
ب) ایران
متأسفانه در ایران هیچ مطالعه فراگیری بر محتوای شعارهای تبلیغاتی داوطلبان چه در مقطع ریاست جمهوری و چه در سطح نمایندگی مجلس، انجام نشده است، ولی می‌توان به مطالعات موردی صورت گرفته مراجعه نمود. در این رابطه ما بررسی خود را در دو محور انتخابات مجلس شورای اسلامی و انتخابات ریاست جمهوری متمرکز می‌کنیم.
انتخابات مجلس شورای اسلامی
یکی از مطالعات صورت گرفته درباره بررسی شعارهای انتخاباتی تبلیغات مجلس ششم در حوزه انتخابی تهران است. این مطالعه در حوزه تهران بر روی 607 تبلیغ صورت گرفت. براساس تنوع 13 گروه اصلی برای شعارها در نظر گرفته شد که نتایج آن را در جدول 3 ملاحظه می‌کنید.
همان طور که ملاحظه می‌نمایید شعارهای مربوط به امور اجتماعی در انتهای جدول در ردیف سیزدهم قرار دارد. در این تحقیق از آن جایی که شعارهای امور اجتماعی تنوع زیادی داشتند؛ آن‌ها را به پنج دسته کلی تقسیم نموده‌اند که شامل موارد زیر است:
شعارهای مربوط به آزادی و امنیت اجتماعی،
شعارهای مربوط به بهبود و ارتقای وضع زنان،
شعارهای مربوط به وضع جوانان و ضرورت پرداختن به نیازهای آنان،
شعارهای دربرگیرنده مسائل شهر تهران و محیط زیست،
سایر امور اجتماعی.
ولی در کل این موارد، هیچ شعاری در مورد بهبود وضع بهداشت و درمان دیده نشد.
انتخابات ریاست جمهوری
دوره هشتم
در دوره هشتم انتخابات ریاست جمهوری ده نامزد شرکت داشتند در این جا ما برنامه سه نامزد اصلی آقایان خاتمی، توکلی و جاسبی را مورد بررسی قرار می‌دهیم. در این انتخابات آقای خاتمی 8/77، آقای توکلی 6/15 و آقای جاسبی 92/0 درصد آرا را به خود اختصاص دادند. واژگان و مفاهیم اصلی که این سه نامزد در تبلیغات انتخاباتی خود مورد استفاده قرار داده‌اند در جداول 4 تا 9 آمده است.
با بررسی این آمار درمی‌یابیم که سلامت آن هم در قالب بیمه همگانی درمان تنها در رده‌های پایین شعارهای یکی از نامزدان قرار داشته و در مجموع 84/1 درصد از شعارهای نامبرده را به خود اختصاص داده بود. هر چند در شعارهای نامزدان بحث عدالت اجتماعی مطرح شده ولی هیچ‌گاه اشاره‌ای به موضوع سلامت نشده بود.
چرا سلامت جزء شعارها قرار ندارد؟
برای توضیح و توجیه این که چرا در کشورهای در حال توسعه و ایران، سلامت کمترین جایگاه را در شعارهای انتخاباتی دارد، دلایل مختلفی ذکر شده است که ما به بررسی برخی از مهم‌ترین آن‌ها می‌پردازیم:
1. اولویت پائین سلامت
یکی از دلایلی که همواره مطرح است این موضوع است که امکان دارد نپرداختن به مسائل بهداشت و درمان در شعارهای انتخاباتی به علت غفلت آنان باشد، به این معنا که در نظر آنان موضوعات بسیار مهم‌تری در کشور وجود دارد یا این که در باور آنان جایگاه بهداشت و درمان آنقدر مهم نیست که آن را در برنامه‌های کلان طرح کنند، البته به نظر می‌رسد که این دیدگاه نمی‌تواند چندان قابل قبول باشد.
2. پرهیز از ایجاد توقع
دیدگاهی که کاملاً مخالف با فرض اول است بر این نکته تکیه دارد که، سیاستمداران به خوبی از نقش و جایگاه سلامت مطلع هستند، ولی به علت آگاهی از هزینه‌بر بودن اصلاحات در این قسمت، سختی تأمین منابع، پیچیدگی و مشکلات خاص این حوزه اصولاً صلاح می‌دانند که به این مسأله نپردازند، زیرا اگر این موضوع در افکار عمومی جای گیرد و نسبت به آن تعهدی صورت پذیرد، آنگاه عدم توانایی احتمالی در برآوردن آن می‌تواند نقطه منفی بسیار بزرگی در کارنامه آنان محسوب شود. در این دیدگاه عنوان می‌شود سیاستمداران ترجیح می‌دهند جامعه با حقوق خود در این مورد، آشنا نشود.
3. هرم سنی جامعه
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ایران جمعیت کشور جوان است. در ایران میانه سنی جمعیت در سال 1379، 3/21 سال و در سال 1382، 8/22 سال بوده است. همچنین میانگین سنی جمعیت در این سال‌ها به ترتیب 8/25 و 7/26 سال بوده است. در سال 1382 جمعیت بین 29 ـ 15 سال کشور 9/22 میلیون نفر بوده است. بسیار بدیهی است که این طیف سنی کم‌ترین نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی را دارند و در عوض خواسته‌ها و مطالبات کاملاً متفاوتی دارند. در این بستر طبعاً تبلیغات انتخاباتی هیچ‌گاه به سمت خدمات سلامت نمی‌روند و بیش‌تر به سمت مسائلی چون اشتغال، ازدواج و... متمایل می‌شود.
4. شخصیت‌محوری به جای برنامه‌محوری
یکی از دلایل اصلی که موجب می‌شود کاندیداها به سلامت در برنامه‌های انتخاباتی خود توجهی نکنند و جامعه نیز آن را جزء مطالبات خود نداند، این است که معیار مردم در رأی دادن بیش از آن که برنامه‌محور باشد، شخصیت‌محور است.
نظام اجتماعی ایران با خصیصه‌های فرهنگی ذهن‌گرایی و عدم تعادل بین ابعاد عینی و ذهنی کنش، باعث ترویج نوعی فرهنگ می‌شود که در آن اصالت احساسات به جای عقل، اصالت منافع فردی و گروهی به جای منافع جمعی، اصالت منافع آنی به جای آتی و... ترویج می‌شود. در چنین نظامی کنش اجتماعی مردم، که باید در دو بعد عینی و ذهنی با خصیصه عقلایی انجام شود، عمدتاً حالتی ذهنی و مبتنی بر احساسات خواهد داشت. تمایلات، گرایش‌ها و انتظارات اجتماعی مردم نیز براساس معیارهای عقلایی و بر پایه یک موضع‌گیری روشن ارائه نمی‌شود؛ از این رو صورت و وضعیت ظاهری پدیده‌ها، تبلیغات و هیجانات می‌توانند تأثیر شدید ولی با دامنه کوتاه، بر کنش‌های سیاسی مردم داشته باشند.
در این بستر فرهنگی، همواره شخصیت‌محوری نقش اصلی را در انتخابات بازی می‌کند. این امر موجب می‌شود کاندیداها چندان خود را ملزم به ارائه برنامه دقیق ندانند و بیش‌تر شعارهای خود را با توجه به فضای حاکم بر جامعه انتخاب نمایند.
5. کارآمدتر بودن بخش سلامت نسبت به سایر بخش‌ها
یکی از نظریاتی که در ایران در خصوص مطرح نبودن سلامت در بین شعارهای انتخاباتی مطرح است این است که این فرض وجود دارد که شاخص‌های بهداشت و درمان در ایران بسیار بهتر از بسیاری در حال توسعه است، به همین علت نباید آن را در الویت برنامه‌های کاری قرار داد.
برای بحث درباره این موضوع باید نگاهی گذرا به وضعیت سلامت در ایران داشته باشیم. براساس آخرین گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2005 امید به زندگی در ایران برای زنان 72 سال و برای مردان 67 سال است. مرگ در کودکان زیر 5 سال 39 در هر هزار تولد زنده است که روند رو به کاهشی را طی کرده است، اما این تنها یک روی قضیه است. برآورد می‌شود که در ایران بیش از 50 درصد هزینه‌های بخش سلامت را مردم پرداخت می‌کنند و شاخص عدالت در سلامت بسیار پایین است. در حال حاضر 3 درصد از اقشار بیمار جامعه برای درمان بیماری خود مجبور هستند بیش از 40 درصد دارایی خود را هزینه کنند و به زیر خط فقر انتقال می‌یابند (شاخص هزینه کمرشکن)4، این رقم به هیچ وجه در شأن کشور اسلامی ایران نیست.
وضعیت بیمارستان‌ها بسیار اسفناک است و بیمه‌های درمانی نیز کارایی بسیار پایینی دارند، این در حالی است که بودجه‌ای که در ایران هر ساله صرف سلامت می‌شود از بسیاری از کشورهایی که وضعیتی بهتر از ما دارند، بالاتر است. با تکیه بر این آمار و اطلاعات باید گفت هر چند ممکن است وضعیت بهداشت و درمان ایران از برخی کشورهای در حال توسعه بهتر باشد، اما در مقابل کشورهای توسعه یافته بسیار ضعیف است، حتی اگر نخواهیم خود را با کشورهای پیشرفته مقایسه کنیم باید گفت، با توجه به کوشش‌های صورت گرفته، نحوه خدمت‌رسانی و کیفیت خدمات ارائه شده در بخش بهداشت و درمان به مردم از بسیاری از کشورهای در حال توسعه پایین‌تر است. بهبود این امر نیازمند توجه خاص مسئولان عالی‌رتبه نظام است و نباید به دلیل این که وضعیت سلامت ما از برخی کشورها بهتر است، رسیدگی به آن را به بوته فراموشی بسپاریم.
جمع‌بندی و نتیجه‌گیری
آنچه مسلم است این که جایگاه سلامت در سیاست‌های کلان یک کشور انکار نشدنی است و همگان معتقدند، سلامت جامعه پیش شرط توسعه آن جامعه است. ولی دلایل زیادی وجود دارد که با وجود تمامی این تأکیدات تا به حال سلامت در برنامه کاری نامزدان انتخاباتی ایران طرح نشده است. شاید بیش‌ترین علت را باید در بستر فرهنگی و اجتماعی جامعه ایران جستجو کرد.
نظام اجتماعی ایران، با توجه به خصوصیات خاص خود، نیازمند یک سازمان‌یافتگی فعال و پویا است تا براساس آن نظرات پراکنده مردم، که مبتنی بر فردگرایی و صرفاً احساسات می‌باشد، به سمت یک تعادل نسبی با عقل‌گرایی و اصالت جمع هدایت شود. ایجاد این سازمان‌یافتگی می‌تواند توسط نهادهای اجتماعی، که کارگزاران اصلی تربیت اجتماعی ـ اقتصادی و سیاسی می‌باشند، یا توسط سازمان‌یافتگی‌های درونی جامعه مانند احزاب یا توسط هر دو انجام شود.
در ارتباط با سازمان‌یافتگی نهادی نیاز به نهادهای اجتماعی است که نخست از استحکام و پویایی لازم برخوردار باشند و سپس در یک هماهنگی فعال به سر ببرند. از آن جایی که مبنای نهادهای اجتماعی، روابط اجتماعی مبتنی بر اهداف و آرمان‌های نظام است و این روابط از چارچوب نظری حاکم بر نظام اجتماعی استنتاج می‌شود، ضرورت یک دیدگاه تئوریک علمی و پویا که توان رقابت با دیدگاه‌های نظری موجود را داشته باشد و بتواند براساس مقتضیات زمان به رفع بهینه نیازمندی‌های اولیه و ثانویه انسان‌ها در جامعه بپردازد، در نظام اجتماعی محسوس است.
از سوی دیگر ترویج برنامه‌محوری، پدیده‌ای زمان‌بر و هزینه‌بردار است و نیاز به عبور از یک مرحله گذار را دارد. ترویج برنامه‌محوری در واقع نوعی آموزش سیاسی به مردم است که باعث می‌شود مردم بتوانند در پایان دوره، سنجشی صحیح از فرد منتخب و تیم وی در برآورد نمودن وعده‌ها و شعارها داشته باشند و براساس منطق برای دوره بعد تصمیم‌گیری نمایند. به نظر می‌رسد که این مرحله در ایران شروع شده است، ولی سرعت بسیار پایینی دارد.
اگر این بستر فراهم شود، آنگاه می‌توان انتظار آن را داشت که نامزدان ریاست جمهوری سلامت را در شعارهای اصلی تبلیغاتی خود قرار دهند.