انتظارات از طرح تحول سلامت در دور دوم ریاست جمهوری روحانی

پایگاه بصیرت / گروه فرهنگی/شیرین کمالی

طرح تحول سلامت در کنار برجام از موضوعات پرحاشیه و داغ دولت یازدهم به شمار می آید، که در نیمه اردیبهشت 1393 با مصوبه دولت و حمایت جدی رئیس جمهور، آقای روحانی، کلید خورد؛ طرحی که در گام های نخست خود با رضایت نسبی مردم همراه شد، اما در گام های بعدی با آشکار شدن برخی محدودیت ها و اشکالات، طرح منتقدان جدی خود را شناخت. کم نبوده و نیستند کارشناسانی که معتقدند این طرح به بن بست برخورد می کند و در برقراری عدالت در سلامت به عنوان مهم ترین هدف خود ناتوان خواهد ماند.

اینکه بخش اعظم بودجه 21.000 میلیارد تومانی طرح تحول سلامت به جای رسیدگی به مناطق محروم و ارتقاء خدمات درمانی، صرف پرداخت کارانه های 100 تا 300 میلیون تومانی به پزشکان متخصص شده است که در بعضی موارد نرخ جراحی ها با افزایش 1000 درصدی هم مواجه شدند؛ پرداخت های کلان به برخی پزشکان که اکنون وزارت بهداشت را آن قدر دچار مشکل کرده که نه تنها برای تأمین دارو و تجهیزات به مشکلات جدی برخورد کرده است، بلکه در برخی از بیمارستان های دولتی عمل جراحی متوقف شده و از سوی دیگر بیمه ها در آستانه ورشکستگی قرار دارند، تنها بخشی از انتقادات وارده به طرح است.

اما با وجود پذیرش بسیاری از انتقادات و مشکلات موجود در طرح تحول نظام سلامت، باید این نکته را یادآوری کنیم که حوزه سلامت در جهان معاصر پس از امنیت، دومین نیاز ملت ها است. کشور ما نیز از این قاعده مستثنی نیست، لذا نگاه آزمایشی نسبت به طرح های مصوب در این حوزه می تواند آسیب زا باشد. پس با این ذهنیت که حوزه سلامت، حوزه آزمون و خطا نیست که بعد از مدتی از اجرایی شدن یک طرح، آن را به کلی مختومه اعلام کرده و طرح دیگری را آغاز کنیم، می بایست تمام مدیران و کارشناسان حوزه سلامت وارد میدان شده و با در نظر گرفتن نقاط قوت طرح، در جهت حل نقاط ضعف آن برآیند. مهم تر اینکه با آغاز دور دوم ریاست جمهوری آقای روحانی، انتظار می رود طرح تحول در مسیر جدیدی قرار بگیرد. بنابراین در این نوشتار تلاش می شود با ذکر دلایل اهمیت طرح تحول نظام سلامت، راه کارهایی جهت فائق آمدن بر مشکلات طرح به صورت مختصر بررسی شود.

درباره اینکه فلسفه طرح تحول سلامت چیست، و چه دلایلی ایجاب می کرد سلامت در اولویت دستور کار دولت قرار بگیرد، ذکر چند نکته ضروری است.

1- شرایط کنونی کشور ایجاب می کرد، بخش سلامت در اولویت قرار بگیرد. سیر قهقرایی شاخص های سلامت و افزایش شدید در پرداخت از جیب مردم در حوزه درمانی و سلامت در سال های گذشته، کشور را در یک وضعیت نامساعدی قرار داد. مطابق اسناد بالادستی، پرداخت از جیب مردم که باید 30 درصد می بود، به بیش از 60 درصد رسید. از نظر وضعیت کلی اهداف نظام سلامت بین 191 کشور دنیا، ایران حائز رتبه 114 شد. از نظر سطح سلامت رتبه 96، از نظر توزیع سلامت رتبه 113 و از نظر شاخص مشارکت عادلانه در تأمین هزینه ها، کشور ما رتبه 112 را داشتیم. همچنین در ایران به ازای هر هزار نفر جمعیت، 1.4 تخت وجود داشت که 53 درصد آن هم فرسوده بودند. این شاخص در کشور همسایه ما یعنی ترکیه، 2.7 تخت به ازای هر هزار نفر است. دیگر اینکه 16.7 درصد از جمعیت کشور ما بیمه نشده بودند. بین 10 تا 15 درصد از هزینه های سلامت به صورت پرداخت های زیرزمینی در بخش دولتی و خصوصی هزینه می شد و نهایتاً در بهره مندی کل جامعه از خدمات سلامت جزو کشورهای متوسط رو به پایین بودیم و هر سال 700 هزار نفر به علت هزینه بهداشت و درمان به زیر خط فقر منتقل می شوند. [1] در چنین شرایطی اولویت دادن به بخش سلامت خود یک اقدام ارزشمند محسوب می شود.

2- با توجه به شرایط پیش گفته، ارتقای سلامت و اصلاح شاخص های کلان سلامت کشور در تنظیم سیاست های کلان سلامت در فروردین 93 مورد تأکید قرار گرفت. مقام معظم رهبری در همین جهت دولت ها را موظف به رسیدن به جایگاه اول منطقه در حوزه سلامت نمودند. همچنین معظم له در فرمایشات خود متذکر شدند که بیمار نباید به جز بیماری، رنج دیگری داشته باشد. طرح تحول سلامت در جهت تحقق رهنمودهای رهبری، گام های مثتبی برداشته است. برای مثال بیمه شدن 10 میلیون نفر از مردمی که در حاشیه شهرها زندگی می کردند، باعث افزایش دسترسی آنها به خدمات حوزه سلامت شده که اقدامی بسیار ارزشمند است. وقتی افراد به ویژه نیازمندان به خدمات سلامت نیاز پیدا می کنند، دیگر به دلیل پرداخت هزینه های درمانی فقیر نمی شوند، بنابراین طرح تحول سلامت در این زمینه بسیار مثبت و کارآمد عمل کرده است. 

3- در ذکر دلیل سوم نیز می توان به سودآوری سرمایه گذاری در بخش سلامت اشاره کرد. مطالعات هزینه اثربخشی نشان می دهد که یک دلار سرمایه گذاری در بخش سلامت، 6.5 دلار بازگشت سرمایه را به دنبال دارد. از طرفی در کشور ما توجه به حوزه سلامت برای سرمایه گذاری، می تواند نگاه ها را از حوزه های سنتی نفت و گاز دور کند. حال برای جذب سرمایه گذاری در این حوزه، باید از سرمایه گذاری در حوزه سلامت با جدیت حمایت کرد. مواد قانونی این حمایت نیز وجود دارد، از جمله اینکه در ماده هفت قانون هدفمندی یارانه و بودجه های سنواتی اعتبارات قابل توجهی برای بخش سلامت اختصاص داده شده، همچنین اعتبار مناسبی نیز از محل مالیات بر ارزش افزوده به حوزه سلامت تعلق گرفته است که از دیگر اقدامات مثبت طرح تحول سلامت است.

دلایل پیش گفته نشان می دهد طرح تحول نظام سلامت برای کشور الزامی و لازم الاجراست، اما این طرح با چالش هایی مواجه بوده است که به طور خلاصه به شرح زیر می باشد:

عدالت در سلامت یکی از اهداف عالی است که برای طرح تحول نظام سلامت تعریف شده است. اما اینکه آیا طرح در رسیدن به هدف خود موفق بوده است یا نه، نیازمند تأمل بیشتری است. موفقیت طرح در کاهش میزان پرداختی بیماران از یک سو گام موفقی در جهت از بین بردن فاصله فقیر و غنی در بهره مندی از امکانات درمانی بوده است، اما از سوی دیگر در برخی شاخص های طرح، خواسته یا ناخواسته منجر به بی عدالتی شده است. برای مثال بی عدالتی را می توان در دو شاخص شکاف درآمدی و ارایه خدمات دید. 

در شاخص شکاف درآمدی، طرح تحول نظام سلامت چالش های متعددی را برای بخش های عمده ای از عوامل اجرایی به خصوص کادر درمان و پشتیبانی بیمارستان ها به دنبال داشته، که با توجه به نبود هیچگونه مزایایی به جز افزایش حجم کاری آنها با وجود کمبود نیروی انسانی در بخش های مختلف بیمارستانی، سبب از بین رفتن انگیزه پرسنل درمانی، عدم تقویت زیرساخت های مورد نیاز برای اجرای طرح تحول سلامت و عدم توفیق طرح در حذف فاجعه زیرمیزی شده است. 

در شاخص ارایه خدمات، یکی از عوامل اصلی ایجاد کننده نابرابری های خدمات سلامت، عدم توزیع عادلانه نیروی انسانی به ویژه پزشکان در مناطق محروم است. علی رغم اینکه ارتقای عادلانه نظام سلامت در بین افراد جامعه از طریق ماندگاری پزشکان عمومی و متخصص در مناطق محروم، یکی از بسته های خدمتی طرح تحول نظام سلامت است، واقعیت آن است که مشوق ‌های طرح تا مدت زمان محدودی برای پزشک جذابیّت دارد و بعد از مدتی به سبب نبود امکانات اولیه در مناطق محروم، فرد ترجیح داده که به همه این مشوق ‌ها پشت پا زده و خود را به کلان شهرها برساند.

طرح تحول سلامت با محوریت درمانی و صرف منابع فراوان در تجهیز بیمارستان ها، عملاً باعث کمترین توجه در حوزه بهداشت شده است. در عمل، بهداشت و پیشگیری نیاز به سرمایه گذاری وسیعی داشته و وزارت بهداشت به عنوان متولی امر، مسئول تأمین، حفظ و ارتقا سلامت است. لذا اجرای طرح در کنار تمام مزایای آن با چالش ها و تهدیداتی در مرحله خودمراقبتی همراه بوده است. در پژوهشی چالش های این طرح در بخش بهداشت و پیشگیری در چهار تم اصلی طبقه بندی گردیده است: عدم استفاده از راهبرد مراقبت های بهداشتی اولیه، عدم توجه به نظام خودمراقبتی، پاسخگویی نامطلوب به نیازهای بهداشتی و پیشگیری مردم از نظام سلامت، کم توجهی  به سیاست های کلان بخش سلامت و ارائه راه کارهایی برای بهبود کیفیت خدمات. [2] 

با توجه به بسته های طرح تحول مبنی بر کاهش پرداخت از جیب بیمار، سازمان های بیمه در چهار بعدِ ارتقا پوشش همگانی، ارتقا تعهدات ریالی، افزایش پوشش خدمات قابل ارائه و اصلاح فرایندهای سازمانی ملزم به همکاری بین بخشی شدند. با این حال تنها در بعد ارتقا افراد تحت پوشش شاهد موفقیت همکاری سازمان های بیمه بوده ایم و در سایر ابعاد نیاز به بهبود و توجه بیشتری است. [3]

به اعتقاد کارشناسان، طرح تحول سلامت توانسته از طریق علل اجتماعی (افزایش تقاضای مردم، پزشکی شدن فضای جامعه)، علل زیربنایی (کمرنگ شدن طرح ارجاع و پزشک خانواده)، علل ذینفعان (ناشی از ارائه دهندگان و دریافت کنندگان خدمات)، علل ساختاری سازمانی (ضعف در سیستم آموزشی، نادیده گرفتن اخلاق پزشکی، نظارت ناکافی و...) موجب افزایش تقاضای القایی گردد. پدیده تقاضای القایی باعث رشد شاخص هزینه های تحمل ناپذیر می شود، که خود نتایج کسب شده مثبت طرح را تحت الشعاع قرار خواهد داد و باعث خدشه دار شدن کارایی در تخصیص منابع ملی خواهد شد. [4] 

شاید مهم ترین چالش موجود در بخش تدارکات خدمات سلامت ایران، موضوع تعرفه ها باشد. افزایش تعرفه ‌ها در کنار افزایش مزایای فعالیت پزشکی همانند دو برابر شدن دریافتی برای پزشکان تمام ‌وقت، منجر به ایجاد شکاف درآمدی بسیار زیاد در بین رشته ‌های مختلف پزشکی، پرستاری و پیراپزشکی شد. این اختلاف شدید دریافتی ‌ها بین پزشکان و سایر کادر درمانی موجب احساس تبعیض شده و شاکله معنوی کار گروهی درمانی را مورد تهدید قرار داده است. اقدامات جبرانی وزارت بهداشت با افزایش مزایای سایر اعضای تیم درمان هم منجر به افزایش بار مالی طرح شد.

1- تحول در آموزش علوم پزشکی بر مبنای تربیت افراد اثربخش از ملزومات تحول در نظام سلامت است. شاید بتوان گفت بزرگ ترین چالشی که در نظام سلامت کشور مطرح است، توجه بیش از حد به ابزارها و وابستگی دانش آموختگان این حوزه به خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی است. این وابستگی خدمات سلامت به ابزارهای تشخیصی باعث تحمیل هزینه های زیادی به نظام سلامت می شود. باید در آموزش علوم پزشکی به این نکته توجه ویژه شود که پیش از هر چیزی به تربیت نیروی انسانی اثربخش اهتمام شود. چراکه توجه به آموزش افراد به عنوان سرمایه انسانی کشور می تواند با تکیه بر مسایل اخلاقی به تقویت رابطه پزشک و بیمار و حل بسیاری از بداخلاقی های پزشکی کمک کند. 

2- از چالش های اصلی ارتقای نظام سلامت در هر اقتصادی منابع مالی آن است. اما از چه راهی؟ در کشورهای دیگر بخش بزرگی از منابع را دولت می پردازد، اما بخش دیگر از آن را می توان از طریق اخذ مالیات های خاص تأمین کرد. در ترکیه که یکی از کشورهای همسایه ایران است روی مالیات به خودرو حساب ویژه ای باز کرده و یا اینکه به لحاظ شاخص ها، کلان اقتصادی تفاوت چندانی با ایران ندارد، اما دولت حدود 73 درصد هزینه های درمانی مردم را پرداخت می کند. در سایر کشورها نیز علاوه بر مالیات بر سیگار، نوشابه مواد خوراکی دارای قند و چربی و همچنین سوخت از مهم ترین مالیات هایی است که گرفته شده و به نظام سلامت اختصاص داده می شود. به واقع اگر سیاستگذاران کشور به ضرورت توسعه نظام سلامت پی ببرند، آنگاه معادله مالی آن نیز به راحتی حل خواهد شد و با توجه به الگو دیگر کشورها راهی انتخاب می شود که بار مالی زیادی برای دولت نداشته باشد و بودجه ریزان کشور برای تأمین منابع مالی آن کاسه چه کنم به دست نگیرند. در واقع برنامه ریز و سیاستگذار و جامعه باید احساس کنند که سلامت کالایی ضروری است در این صورت تأمین منابع مالی آن جزء اولویت های اصلی دولت ها قرار می گیرد. [5]

3- ارایه پزشک خانواده و نظام ارجاع از طریق طب عمومی، از دیگر راه کارهای تداوم طرح تحول سلامت است. پزشک خانواده بر اساس اسناد بالادستی قانون برنامه توسعه و سیاست های ابلاغی، محور نظام سلامت است و باید خدمات جامع همگانی سلامت را با محوریت نظام ارجاع سازماندهی کنیم. همچنین پزشک خانواده می تواند از افزایش هزینه در نتیجه تقاضای القایی جلوگیری کند. 

4- در یک نظام موفق سلامت، جایگاه پررنگ بیمه ها در این عرصه بسیار چشمگیر است. سیستم بیمه ای درمان نقش مهمی در حمایت از مردم برای کاهش هزینه های درمان دارد. اما این نقش زمانی محقق خواهد شد که وضعیت اقتصاد سلامت در ایران سروسامان داده شود و قدرت بیمه های درمانی برای پرداخت معوقات بیمارستانی و کادر درمان افزایش پیدا کند. پس از رفع این مشکلات، تجمیع بیمه ها می تواند در جهت جلوگیری از هدر رفت بخشی از منابع بیمه ها و برقراری عدالت اجتماعی  موثر باشد. 

ماحصل کلام اینکه اجرای «صحیح» طرح تحول سلامت موجب آثار اجتماعی قابل توجهی خواهد گردید، که پیامد آن افزایش کیفیت ارائه خدمات در نظام سلامت کشور و رضایتمندی بیماران خواهد شد. به ویژه با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده و مدیریت صحیح سلامت افراد خانوار، این رضایتمندی چشمگیر خواهد بود. بنابراین ذکر این نکته لازم است که جهت حل مشکلات نظام سلامت و رسیدن به نقطه مطلوب، همکاری و همیاری همه دستگاه ها و تقویت تعامل بین بخشی برای ارتقای بخش سلامت و بهبود هرچه بیشتر شاخص های سلامت ضروری است. 

[1] 5 چالش و 13 نقطه ضعف طرح تحول سلامت+ پیشنهادات، بازیابی شده در تاریخ 1 خرداد 96 به آدرس:

https://www.tasnimnews.com/fa/news/1394/

[2] چالش ها و تهدیدات بهداشت و پیشگیری در طرح تحول سلامت، (1394)، محمودی و دیگران، همایش ملی نقد عملکرد دولت یازدهم در حوزه سلامت. 

 [3] عملکرد سازمان های بیمه سلامت در همکاری بین بخشی با وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در اجرای اثربخش طرح تحول نظام سلامت،(1394) اولیایی منش و دیگران، همان.

[4] تقاضای القایی؛ چالش پیش روی طرح تحول سلامت، (1394)، ریاحی و دیگران، همان.

 [5] حل معادله مالی نظام سلامت، بازیابی شده در تاریخ 3 خرداد 1396 به آدرس:

http://donya-e-eqtesad.com/news/861102/